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| 編輯推薦： |
★中华医学会计划生育学分会现任主任委员顾向应，湖南省妇联副主席卢妹香倾情推荐并为本书作序；中国妇女发展基金会PAC项目执行主任张彦明高度评价本书并并为本书写寄语。
★全书汇总了行业技术指南、健康教育讲课等，使PAC工作更加系统化、专业化、精准化，其中书中还有集体宣教PPT分享，此部分为彩色印刷，简洁明了，重点突出，实用性强。本书能作为妇产科医护人员的工作参考书及教材。
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| 內容簡介： |
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本书通过总结湖南省PAC项目、计划生育专科建设、保护子宫三级预防、特殊人群的避孕、备孕与优生优育等相关领域专业经验，旨在为了宣传大PAC理念，保护女性生殖健康。全书涵盖PAC（流产后关爱）的概述，如何开展PAC工作，怎样做好PAC工作，PAC工作的相关文件、指南及参考资料等内容。本书汇总了行业技术指南、健康教育讲课等，使PAC工作更加系统化、专业化、精准化，能作为相关妇产科医护人员的工作参考书及教材。
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| 關於作者： |
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周燕飞，主任医师，长沙市妇幼保健院妇女健康中心主任，湖南省计划生育与生殖健康专业委员会主任委员，湖南省 PAC 联盟主席，湖南省宫内疾病专业委员会副主委，湖南省盆底障碍性疾病防治专业委员会副主委。2013年到法国研修，获得欧洲二级盆底证书（湖南省位获得）。2016年荣获全国妇女健康科学技术成果二等奖；2017年获得全国PAC十佳感动人物。
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| 目錄：
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章流产后关爱项目介绍
节流产后关爱（PAC）项目概述
第二节PAC集体宣教
第三节PAC一对一咨询技巧
第四节良好的沟通促进术后高效避孕措施立即落实
第二章流产后关爱项目工作要点
节《人工流产后避孕服务规范(2018版）》解读
第二节计划生育科室管理流程
第三节岗位职责
第四节高危人工流产人群的管理及手术技巧
第三章湖南省流产后关爱工作经验分享
节湖南省PAC发展新路径
第二节湖南省妇幼保健院PAC工作经验
第三节长沙市妇幼保健院PAC与计划生育学科建设
第四节长沙市围绝经期取环项目经验分享
第五节长沙县妇幼保健院PAC项目经验分享
第六节我的PAC之路
第七节PAC咨询员案例实战
第八节湖南省首届计划生育病历比赛集锦
第四章生殖健康保护
节保护子宫的三级预防
第二节流产后康复治疗
第三节辅助生殖技术与生育力保存
第四节高强度聚集超声治疗与生育力保护
第五节生殖健康知识集体宣教PPT分享
第五章特殊避孕人群指导及新进展
节青少年避孕
第二节产后避孕
第三节围绝经妇女避孕管理
第四节各类妇科疾病的避孕管理
第五节常见不宜妊娠群体的避孕方式
第六节复方短效口服避孕药新进展
第六章备孕与优生优育
节妊娠前优生优育指导
第二节妊娠前营养指导
第三节妊娠前心理指导
第四节胚胎染色体及基因检测的临床意义
第七章PAC医院评审标准及湖南省PAC联盟章程
节PAC医院相关评审标准
第二节湖南省PAC联盟章程
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| 內容試閱：
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节流产后关爱(PAC)项目概述
一、流产后关爱项目介绍
（一）背景
人工终止妊娠（简称人工流产）作为避孕失败的补救措施已沿用多年，而目前全球范围内人工流产的上升速度已引发各方关注。近年来，全球人工流产数量增多，重复人工流产率不断攀升，而我国人工流产率也居高不下，计划生育技术服务面临严峻挑战。其中主要的原因是育龄妇女避孕节育知识缺乏导致意外妊娠流产，严重影响着女性的生殖健康和性生活质量，可出现子宫破裂等严重并发症甚至死亡。1994年开罗人口与发展会议指出：“应及时为妇女提供流产后的咨询、教育和计划生育服务，避免重复流产。”巴西More等研究表明，通过流产后咨询服务，控制组避孕措施的使用率明显高于对照组。我国是人口大国，也是人工流产率的国家，在中国推行流产后服务，势在必行。要真正有效地降低我国的重复人工流产率，提高女性的生殖健康水平，促进生殖健康战略的有效实施，落实流产后关爱（post abortion care，PAC）服务有着重要意义。
（二）目的
人工流产是指由于意外妊娠、疾病等原因而选择人工方法终止妊娠，是避孕失败的补救措施，主要包括药物流产和手术流产。药物及手术流产作为临床用于终止早孕的方式，均会对女性的生殖健康造成一定影响。随着医疗技术的不断发展，无痛人工流产在减轻患者身体痛苦和心理恐惧方面发挥重要作用，使得人工流产变得更加安全可靠。然而，作为一种医疗技术，它并不是完全无创性的，人工流产对患者的伤害是全方位的，特别是重复流产对女性生殖系统的伤害是不可估量的。流产后关爱服务作为一种标准化服务流程，已成为国际上生殖健康与计划生育优质服务的主流，关注人工流产后女性避孕相关知识的健康宣教，对降低重复流产率有重要意义。本文根据相关文献报道，对人工流产后关爱服务研究进行系统阐述。
（三）意义
当前，在中国范围内研究PAC的障碍与途径具有重要意义。，理论方面，中国有关卫生政策转化障碍与途径的系统研究较少，且局限于几个领域，全面分析PAC的障碍与途径将在一定程度上完善相关理论，丰富卫生政策转化领域内研究成果，并为未来后续研究和其他研究的卫生政策转化提供理论范式。第二，实践方面，探索PAC的障碍与途径有助于明确流产后计划生育服务（postabortion family planning，PAFP）现状和存在的困难，从而推动卫生政策的制定更符合实际需求的PAFP政策、技术指南和管理规范；同时，有助于医疗卫生机构管理者和卫生服务提供者明确PAFP服务的意义和价值，了解女性生殖健康需求，提高工作积极性和规范性，从而在实施层面促进PAFP服务；此外，还有助于提高流产女性对生殖健康的认知和对PAFP服务的接受度，从而提高服务有效性，促进女性自身健康。
二、人工流产现状
（一）国内外人工流产现状
世界卫生组织（WHO）报告显示，近年来全球每年约有4000万妇女因非意愿妊娠而流产，中国约占世界人工流产总数的1/5，近年来我国每年大约有超过800万人接受人工流产手术且人数还在不断上升并呈年轻化趋势。调查显示，人工流产妇女中低于25岁的比例为475%，而未婚育妇女则高达497%。青春期女性生殖健康问题引起国际社会广泛关注，其中未婚先孕、人工流产的发生率不断增多，严重影响着青少年的生殖健康。WHO研究发现，正确地为青少年提供性和生殖健康教育，可以增强他们的性行为责任感，推迟次性生活时间，同时提高了避孕措施的使用率，降低不安全性行为的发生。随着PAC服务工作的进一步落实，全世界已有40多个国家开展了流产后服务项目。在全面实施PAFP的国家中，人工流产率下降25%~50%。相关数据显示，世界上育龄妇女人工流产率的地区是东欧，高达9%；的是西欧，平均为11%（的国家仅05%）；美国为2%~3%；我国相关数据难以获得，有限的报道为62%，有些地方性数据约4%。我国人工流产还具有以下特点：一是人工流产人数呈上升趋势。二是接受人工流产的女性趋于年轻化且未婚者占多数。三是重复流产率高、间隔时间短。有关统计表明，25岁以下人工流产妇女的比率为475%，未育妇女比率高达497%，首次妊娠人工流产的比例为358%。文献汇总的数据显示，半数以上人工流产妇女曾有流产史，重复人工流产率为559%：其中流产次数≥3次的约占135%。虽然现在我国的二胎政策已放宽，但是人工流产的比率依然居高不下。
（二）药物流产和手术流产的现状
人工流产分为两大类：药物流产和手术流产。
药物流产，目前主要流产药物为米非司酮和前列腺素，其中米非司酮具有抗孕酮作用，因对子宫内膜孕激素受体的亲和力明显高于孕酮，因此可竞争结合蜕膜的孕激素受体，阻断内源性孕激素活性，干扰妊娠。药物流产的优点是方法简便，不需宫腔操作，无创伤性。
手术流产主要包括负压吸引术和钳刮术，其中负压吸引术就是把一根中空的吸管伸入宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来；而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。手术流产适用证包含：妊娠≤14周的孕妇；未生育、剖宫产妇女或生育后对疼痛恐惧者；药物过敏者；贫血患者及其他有凝血障碍者宜在流产后安置宫内节育器者。
目前，大多数人对手术流产的认识都是无痛、快捷，因而大多数流产妇女都会选择无痛人工流产术。上述两种流产方式各有优点和缺点：药物流产相对手术流产而言，对子宫损伤要小，但药物流产不全的发生率较高，清宫率也较高，留血时间长，以及容易引发子宫内膜炎等问题。
（三）重复人工流产的现状
在人工流产女性中，很大一部分人的人工流产次数大于3次，且部分患者两次人工流产时间间隔较短。还有资料显示，45%的重复流产间隔时间为半年至一年半；还有的在半年内连续做了3次人工流产，个别人工流产者术后短的仅间隔7天就有性生活。女性人工流产次数或者流产频率过高，可能会导致子宫壁变薄甚至是子宫破裂，给自身带来一生的痛苦。因此女性朋友需要对人工流产提高认识，多了解性保健知识。
（四）特殊人群人工流产的现状
随着现代社会高速发展，性教育没有及时跟上社会的发展步伐，人工流产者的年龄越来越趋年轻化，有的接受人工流产的甚至只有15岁，且这部分（15~24岁）在总数中占了不小的比例。青少年怀孕后多数是选择医疗条件不好、卫生不合格的私人诊所做人工流产，且手术后不能及时休息，心理上承担一定的负担，害怕被同学及家人知晓；同时也因不能及时补充营养而导致人工流产手术后并发症的发生。有的女性人工流产术后导致终身无法生育，这样严重影响到今后的生活和家庭和谐。因此，需要在性保健知识宣教方面多教育青少年，让他们对人工流产并发症及所带来的不良后果有更清醒的认识，故而有意识推迟次性生活的时间或者在今后性生活中能够学会更好地保护自己。另外，流动人口的人工流产指数也相对较高，可能与流动人口的普遍文化水平不高，没有受过性教育有关。因为对生养后代的认识不清楚，缺乏责任感，以及缺少来自家人和老师的关爱，他们更容易对性知识有错误的理解，怀孕后容易感到无助而去卫生消毒以及技术不合格的私人诊所进行人工流产，终导致不可挽救的生殖道损伤。由于此类人群的流动性太大，要对其进行性教育、性保健、人工流产后服务具有一定的难度。
三、PAC项目开展现状
（一）PAC概念
20世纪90年代初，国外逐步开展PAC。PAC是一种标准化的医疗服务流程，旨在通过一系列全面连续的服务，向人工流产手术后的患者及家属宣教人工流产后避孕相关知识，落实避孕措施，让流产术后女性及时采取有效的避孕方法，避免重复流产导致的危害。PAC是针对人工流产术后女性的生殖健康进行的一种有效保健，主要由3个基本成分构成：流产并发症的治疗服务、流产后计划生育咨询和服务、广泛的生殖健康服务。随着PAC内涵的不断深化，到2001年，流产后服务国际联盟将其拓展为5个核心成分，包括流产后咨询服务、流产后计划生育服务、流产后并发症治疗服务、流产后生殖健康服务、流产后社区服务及其他健康综合服务。PAC作为流产后关爱综合服务的一种服务模式，在降低人工流产率和重复流产率，提高避孕措施有效性等方面起到重要的作用。
（二）PAC意义
1降低人工流产率，提高避孕措施有效性降低人工流产率的关键是减少非意愿妊娠。造成非意愿妊娠的因素较多，其中主要的是发生性行为时采用无效的避孕方法。PAC可增强流产女性对反复流产危害的认识，帮助其落实避孕方法及避孕措施。国外对青少年研究结果显示，接受流产后服务的女性和未接受流产后服务的女性相比，人工流产1年后仍能坚持正确使用避孕措施者，前者可达78%，后者仅30%；再次意外妊娠方面，前者极低，仅5%，而后者高达30%。
2降低重复流产率
PAC是降低重复流产率的有效措施。PAC的开展能够帮助人工流产后女性充分了解避孕相关知识以及熟练掌握有效的避孕方法，做出正确的避孕药物和器具选择，减少机体二次损害，降低重复流产率，保护女性的生殖健康。有效避孕方法指导是防止非意愿妊娠的有效途径，尤其是流产后更需要及时避孕、及时宣教，并结合人工流产女性自身情况，选择合适的避孕措施，可避免患者产生疑问或改变避孕措施，有利于相关人员落实避孕工作。
（三）PAC在国外的研究现状
2001年，美国国际开发署估计，全世界已有40多个国家开展了流产后服务项目，包括欧洲、亚洲、非洲及拉丁美洲等国家。早可追溯到20世纪90年代，肯尼亚引进3种流产后计划生育服务不同模式，并从3个方面（即模式可行性、模式有效性和模式接受性）比较了流产后计划生育服务3种模式的异同：模式一，由流产手术大夫在流产手术室提供服务；模式二，由受过培训的人员到流产手术室提供服务；模式三，由受过培训的人员在计划生育门诊提供服务。每种模式选择两所医院开展服务进行比较。研究结果显示，干预组在流产后服务女性的数量、使用避孕药物和器具的女性数量、避孕方法获得等方面均有显著改善。流产后服务从治疗、咨询到患者离开，均由相同的医护人员负责，保证了流产后服务宣教的持续性；同时该结果表明模式一是有效、可行的。同期，墨西哥也开展了流产后服务，同样包括3种模式：模式一，使用人工负压吸引术并提供广泛的咨询服务和计划生育服务；模式二，使用钳刮术并提供广泛的咨询服务和计划生育服务；模式三，使用钳刮术但不提供广泛的咨询服务和计划生育服务。通过比较以上3种不同模式，终结果显示提供广泛的咨询服务和计划生育服务不仅能使大量女性在离开医院前了解自己的病情状况，而且大部分女性能够获得正确的避孕方法和相关保健知识。虽然广泛的咨询服务仅仅是流产后服务的一个基本成分，但研究结果表明，广泛的咨询服务还在提供优质流产后服务方面起到重要作用。非洲多个国家的实践证明，基层医疗机构同样能使用人工负压吸引术为女性提供优质的流产后服务、流产后计划生育咨询服务和避孕方法指导服务。
随后，许多国家在流产后服务中增加了生殖健康咨询和开展社区健康教育、减少人工流产、促进生殖健康项目。后，各级医院乃至社区卫生服务机构都逐渐建立起比较系统和规范的流产后服务，要求服务提供者必须接受流产后服务的专门培训。这些服务提供者主要包括医生、护士、助产士，由其中2或3人为患者提供专业化流产后服务。此外，有些医疗机构还建立了以护士为主导的流产后服务模式。
（四）PAC在国内的研究现状
迄今为止，国内还没有全面开展规范的流产后计划生育服务工作。在开展各种流产服务的医院中，人工流产后咨询服务和随访服务基本上均由医院自行规定和实施，没有统一规范的标准，甚至许多中小型医院和诊所没有任何流产后服务项目。国内调查结果显示，人工流产女性在人工流产前、人工流产中、人工流产后3个阶段，有强烈的生理、心理、社会三方面的健康教育知识需求，如人工流产的疼痛症状及持续时间、人工流产后的恢复情况、并发症以及对下次妊娠的影响、多次人工流产对身体的危害、人工流产后应如何避孕、私自堕胎或自行服药流产的危害等，这提示流产后服务在国内仍处于起步阶段，流产后服务体系尚未健全和完善。目前，尽管部分医院已经开展流产后服务项目，但是这些流产后服务项目尚不够系统，服务提供者水平也参差不齐。就开展流产后服务项目的大多数医院来说，严重缺乏提供服务的专职人员，往往是由手术医生、护士或者助产士辅助完成，她们大多数没有经过流产后服务的专门培训，无法达到流产后服务知识、流产后服务技能水平。一项未婚女青年在接受某医务人员流产后服务的术后宣教状况调查显示，医务人员宣教内容所占比例分别为：流产后注意事项占956%，比例；生殖健康知识占384%；避孕方法占384%；紧急避孕知识占373%；性传播疾病的预防知识占356%；避孕药物和器具的使用方法占326%；流产后计划生育服务相关知识的宣教比例均低于50%，宣教明显不足。在流产相关服务的满意度方面，大部分女性均表示不太满意，且她们中绝大多数人认为医院的流产后服务应该加以改善。
我国的育龄女性人数总和约为35亿人，她们都是人工流产后服务的潜在目标人群。一项对育龄女性普查表明，她们普遍缺乏流产后服务知识，主要表现为生殖健康相关知识缺乏、避孕不足、避孕失败率高和重复流产等。因此，医院开展规范的流产后服务，制定标准化的流产后服务流程，进一步提高流产后服务质量的监管，有利于提高流产后服务质量，提高患者满意度，对各医院健全和完善流产后服务项目有重要启示意义。
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