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《前线外科学（中文翻译版）》共分41章，主要包括战场检伤分类、初次评估、影像学评估、紧急救治策略和围术期处理，并分别阐述了战场上常见部位、脏器损伤的评估、手术策略和技术细节等。《前线外科学（中文翻译版）》配有战场救治的照片、示意图和流程图，每章还概括了关键点，并有相应小结，全面翔实地阐述了现代战争中各类严重战伤的救治心得和要点。
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目录
第1章 战术战伤救治 1
第2章 战场检伤分类和批量患者救治 9
第3章 初期处理优先权：超越ABCDE 19
第4章 损害控制性复苏 28
第5章 先手术还是先行影像学检查 36
第6章 战伤超声检查 42
第7章 肠：污染、造口和战场手术 52
第8章 战场肝和脾损伤处理（旧学派） 62
第9章 胰腺和十二指肠损伤（有空就睡） 71
第10章 肾损伤手术处理 80
第11章 腹部大血管损伤 88
第12章 关闭与不关闭：开放腹腔的管理 98
第13章 胸部切口选择 109
第14章 战场肺损伤 117
第15章 心脏穿透伤的诊断和管理 127
第16章 胸部血管创伤：在“敌方阵地”的处理 135
第17章 胸壁、膈肌损伤 147
第18章 软组织伤口和筋膜切开术 152
第19章 四肢损伤和开放性骨折 163
第20章 肢体毁损伤和截肢 171
第21章 周围血管损伤 180
第22章 颈部 189
第23章 泌尿生殖系统损伤（不包括肾脏） 201
第24章 神经外科：从零开始 214
第25章 脊柱损伤 227
第26章 颌面、眼和耳损伤 237
第27章 野战医院烧伤救治 247
第28章 战时儿童患者 257
第29章 战场重症监护团队 265
第30章 术后复苏 273
第31章 监护 279
第32章 呼吸机管理（战伤患者呼吸衰竭实用治疗方案） 288
第33章 战斗相关感染与抗生素应用策略 296
第34章 远离前沿环境的转运及稳定 302
第35章 人道主义与地方救护 313
第36章 战区期待治疗与临终关怀 322
第37章 TEGROTEM导向性创伤复苏 328
第38章 故意的枪手和大规模伤亡事件 339
第39章 下一代出血治疗方案 346
第40章 和平与战争期间的军民协作 353
第41章 未来战场复苏 364
附录A 应变、调整、克服：前线环境中的野战权宜之计 372
附录B 战场烧伤患者流和预案 377免费在线读第1章 战术战伤救治
Frank K. Butler Jr. and Russ S. Kotwal
概要框
1. 好药物可能是糟糕的战术。糟糕的战术会导致任务中的所有人死亡。
2. 基于战术的考虑，战术战伤救治**优先要做的是控制出血。
3. 一开始就积极使用战术战伤救治委员会（Committee on Tactical Combat Casualty Care， CoTCCC）推荐的止血带控制致命性的肢体出血。
4. 使用战斗敷料（combat gauze）和其他CoTCCC推荐的止血敷料控制不适合肢体止血带的外出血。
5. 交界部位的止血装置，如战斗钳（combat ready clamp，CRoC）、Sam交界部止血带及交界部急救设备（junctional emergency treatment tool，JETT可以用于控制腋窝或腹股沟区的外出血。
6. 当伤员清醒时，采用坐立前倾位作为控制创伤性气道的体位，有助于利用重力和保护性咳嗽反射清除气道内的血液和组织。
7. 疑似张力性气胸时使用14号、8cm长的针进行减压。因不能可靠穿入胸腔，不应使用5cm长的针。
8. 在院前阶段，除非伤员已经休克、需要液体复苏或需要静脉给药，否则不需要建立静脉通路。建立静脉通路耗时可导致不必要的战术延迟。
9. 如果需要建立静脉通路但外周静脉难以实现时，可使用骨内输液途径。此类装置可以通过直接穿刺胫骨、肱骨或胸骨建立血管通路。
10.已证实伤后3h内给予氨甲环酸（TXA）可减少失血，并降低已经或将要发生失血性休克的伤员死亡率。如果需要，伤后尽早给予TXA。
11. CoTCCC继续研究并推广在战场上使用成熟或创新的干预措施（如止血带、止血敷料、1∶1 的损害控制复苏策略、新鲜全血）。
一、1例发生在阿富汗的可预防死亡
部署在阿富汗的1名特种部队中士因火箭推进手榴弹（rocket-propelled grenade，RPG）爆炸导致右上臂和右腿受伤，腿部受伤外出血明显。那是在2003年，美军没有开始采用现代的野战和商用的止血带。所在部队的医务官在袭击初始就战死了，其他战友临时制作了3次止血带未能控制出血，这名特种部队战士*终因腿伤失血死亡。如果有设计很好的商用止血带就可能挽救该生命，但是不仅是他还是其单位的其他人都没有。
二、引言
多个研究表明绝大部分在战场上死亡的伤员都发生在院前阶段[或称阵亡（killed in action，KIA），如上所述被称为伤亡]。大部分阵亡是严重创伤的结果，不因医学救治进步而可避免，因此被称为“不可预防”的死亡。但是，有些死亡，如果提供**的救治并迅速转送至具备外科能力的医疗机构，却是可以存活的。因为绝大部分（97%）伤员要是活着到达医疗处置机构将能存活下来，救治的院前阶段是减少战斗死亡的关键机会。
与由医院管理层监管的医院医疗工作相比，战线上的指挥官全面负责战场上各单位的行为，包括伤员救治。如果医务人员不能向指挥官强调战术救治的重要性，这可能导致战术战伤救治训练和装备，以及这些理念在战场上不能很好地被执行。反过来，如果指挥官没有从指挥的角度看到战术战伤救治训练和设备的重要性，就可能出现各单位潜在可存活的战伤人员的不必要死亡。
在1996～2016年的20年间，战术战伤救治（TCCC）已经转为美军战场创伤救治。TCCC是一套基于循证医学、**实践的院前创伤救治指南，是为战场使用而制订的。其概念的建立是将很好的医学知识与小规模战术单元相结合，在战伤发生的即刻就对伤员实施救治。在那种情况下，实施救治有三个目标，而不是仅有一个目标：①救命；②预防其他伤害；③完成任务。
战术战伤救治是联合创伤救治体系（joint trauma system，JTS）的院前部分。美军在阿富汗和伊拉克战争中建立了JTS，目的是监督伤员救治、病历记录及寻找提高创伤救治水平的机会，并就如何从系统层面优化战伤救治为美军中央指挥的外科医师提供建议。
三、止血带使用的再思考：对于TCCC的推动
在越南战争结束时，海军上校J. S. Maughon注意到在过去100年内，战伤伤员的救治几乎没有发生任何变化。1992年，仍然如此。实现战场上的创伤救治进步具有挑战性，因为几乎没有关于战场上采取的措施及其带来的益处的高水平证据。此外，战时医务兵不是具备创伤救治的专门学术知识的专家；另外，创伤外科医师和急诊医师不擅长在致命性的混乱战场中实施救治。具有**权威性的一线指挥官也根本不是医学专家。这一系列情形完全就是临床停滞不前的**组合，这也是1992年美军（其他军事力量也是一样）的真实写照。
由于美军没有一个团体负责为战时伤员院前救治制订具有循证医学证据的**实践创伤救治指南的使命，因此这一领域的培训主要基于平民创伤课程。1992年军队创伤救治的原则如下：
不鼓励使用止血带，没有给医务工作者或战士配备有效的止血带。
战场上没有止血敷料。
对失血性休克战伤伤员救治进行复苏的建议是尽可能迅速地给予2L晶体液（生理盐水或乳酸林格液）。
训练战伤救治人员对所有重伤员建立2条粗的静脉通路。
战场镇痛基于内战时期的技术（肌内注射吗啡）。
院前救治没有关注创伤相关凝血障碍的预防。
没有关于医疗救治方面的战术背景考虑。因此，当海军医务员、陆军医务兵、空军空降救援人员学习对伤员的二次评估时，没有任何关于直到战术情况允许时再实施救治相关方面的知识。
在战场上必须建立静脉通路但无法实现时，特种部队医务兵可行静脉切开。
尽管完全没有证据表明，战时医务人员能够在气道受到创伤的情况下可靠地完成干预，但仍强调气管内插管是战伤伤员气道管理的一种选择。
*初TCCC的动机是观察到高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）课程及同时代的其他创伤教育课程，关于避免使用止血带的建议，缺乏有效的证据支撑。无论是军方还是民用的院前创伤救治都曾强烈不鼓励使用止血带，尽管存在以下情况：①已很好地认识到肢体活动性出血是战时伤员可预防死亡的主要死亡原因；②止血带可以确定性地对肢体出血进行止血；③止血带一直都在常规骨科手术中短时间使用，并没有因为止血带缺血造成肢体丢失。因此，如果能够在手术室使用止血带来实现没有血液影响的肢体手术视野是合适的，为什么战时医务兵、医务官和空降救援人员在战场上使用止血带挽救生命是不合适的呢？
关于将止血带应用范围拓展至战场救治领域的认识，促使海军特种作战生物医学研究项目于1992年对美军战场创伤救治建议进行全面审查。该项目得到了特种部队医学人员和美军三军联勤大学，以及一批自愿加入的地方咨询人员的合作。3年期间，根据现有的证据、战场条件和战斗医务人员独特的视角，对院前战斗伤亡救治的各个方面进行了审查。海军医务员、陆军医务兵、空降救援人员通过一系列致力于获取他们对该项目投入的工作，从而在制定这些指南方面发挥了重要的作用。
此外，正如Ron Bellamy上校、Maughon上尉及其他越南战争时期的军事家所描述的那样，TCCC提倡的干预措施聚焦于战场上可预防死亡的原因：出血、气道阻塞和张力性气胸。此外，证据规则适用于院前创伤救治的所有现有建议，而不是只要求提出新干预措施的明确证据。当时，许多院前救治，不仅仅是止血带，都缺乏证据的充分支持。
这个项目*初形成的TCCC文章发表于1996年的《军事医学》杂志的特别增刊中，包括许多在当时既有新意又有争议的建议，如积极使用止血带实现致命性肢体出血的*初控制，对于控制出血的休克伤员使用羟基淀粉而不是晶体液进行复苏，对于不能压迫止血的出血患者不在院前输注液体，战场上采用静脉而不是肌内注射吗啡镇痛，这里仅是不全的举例。
四、TCCC（1996～2001年）
TCCC在国防部内部进行了很好的推广，但从1996年*初版本公布到2001年阿富汗战争开始的这一阶段，TCCC并没有在美军中得到广泛使用。TCCC提出的新建议让美军医疗决策者踌躇不前。给高级军官和前线领导的简报并没有使他们对国防部战时创伤救治理念产生任何广泛的改变。
1997～1998年，TCCC 通过一系列向几个特种部队单位——海豹突击队、第75游骑兵团、陆军特种任务单位的医疗人员和一线指挥官进行了简要说明后，**次实际应用。TCCC也受到空军特种部队的好评，并被纳入空降救援人员手册。在阿富汗战争爆发之前，只有这些部队和美国军方的其他一些新组建部队采用了TCCC。
五、战争早期的TCCC（2001～2005年）
2001年9月“基地”组织袭击纽约市的双子塔后，美军开始赴阿富汗作战，并开始持续发生伤亡。但是，在战争的前几年中没有军事创伤系统，且没有有组织的质控管理来提高阿富汗伤员的救治能力。
2004年，美军特种部队司令部要求美军外科研究所（US Army Institute of Surgical Research，USAISR）对82名在战争中死亡的特种作战人员进行分析，并研究如何防止这些人员的死亡。这一研究发现大部分特种部队的死亡原因是严重创伤且不可预防的。但是，有些死亡却是可以通过止血带等进行简单的TCCC干预来避免。
不久之后，美国特种作战司令部（USSOCOM）TCCC项目启动。USSOCOM再次与USAISR合作。确定及联络部队的部署情况，确定TCCC装备的缺陷，这些部队在参加战斗行动之前，有机会获得TCCC装备和培训。当参加任务结束回国后，由USAISR进行联络，他们向项目领导反馈战时TCCC的装备和技术应用情况。
六、战争中期的TCCC（2005～2010年）
随着阿富汗战争和伊拉克战争的进展，早于2001年就开始使用TCCC的特种部队和作为TCCC转换计划一部分的配备TCCC装备及接受了培训的部队单位开始积累在战斗中成功采用TCCC的报告。相反，在没有装备止血带和其他TCCC装备的部队也开始报告出现明显的由肢体出血导致的可预防死亡。在这5年中，TCCC在美国军队中的使用稳步增加。美国陆军外科研究所的John Kragh上校的论文是止血带成功应用的*著名的报告。他对这一领域的广泛研究*终提供了确凿的证据证明，肢体止血带是战场上的主要救命工具，且不会因止血带使用导致缺血而截肢。
七、TCCC被接受成为战场创伤救治标准
在阿富汗和伊拉克的战争总结中，TCCC被接受成为整个美军和很多友军在院前救治阶段处置战伤伤员的标准救治。这很大程度上归结于来自战场医务工作者令人信服的共识，即TCCC指南中的建议让他们具备了对战斗中受伤的战友实施**的救治所需的工具。
战伤救治研究领域的文章也支持这一共识意见。2011年Russ Kotwal上校等的一篇文章介绍了第75游骑兵团，整个团的每个人员——并非只有医务兵——都接受了对其战友实施救命的TCCC干预措施的训练，整个团的可预防死亡率是现代战争部队中有报道的文章中的**值——零。这一突出的成绩是其单位独特的游骑兵急救人员项目（ranger first responder program），其不仅仅着重于救治的TCCC原则，还教育战斗指挥官将这些原则整合进入整个战伤伤员救治过程的战术流程。越南战争和伊拉克与阿富汗战争早期的研究报道表明，战伤死亡中由肢体出血导致的可预防死亡的发生率约为8%，第75游骑兵团在整个阿富汗和伊拉克战争服役期间没有在战场上损失一名肢体出血的战士。类似的，加拿大军方在1999年启动了他们自己的TCCC项目，正如第75游骑兵团，他们既对医务人员也对非医务战士进行训练。2011年，Sa
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