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? 全面总结了克罗恩病的诊断与治疗原则，着重探讨了克罗恩病外科并发症，包括梗阻、出血、消化道瘘、感染、免疫功能障碍等的临床特点与处理方法。? 针对儿童与青少年克罗恩病、生殖功能与克罗恩病、心理因素与克罗恩病、饮食与克罗恩病等特殊问题的临床处理手段进行了总结归纳。
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本书全面总结了克罗恩病的诊断与治疗原则，着重探讨了克罗恩病外科并发症，包括梗阻、出血、消化道瘘、感染、免疫功能障碍等的临床特点与处理方法，并从术前准备、术前预康复、术后常规处理、围手术期营养支持、抗菌药物的选择、围手术期护理等角度详细介绍了克罗恩病外科并发症的处理要点。另外，本书针对儿童与青少年克罗恩病、生殖功能与克罗恩病、心理因素与克罗恩病、饮食与克罗恩病等特殊问题的临床处理手段进行了总结归纳。*后，本书通过典型病例更生动地展示克罗恩病外科并发症的临床特征、诊断与治疗要点。
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目录第一部分 克罗恩病的诊断与治疗第一章 概述 3第一节 克罗恩病的病因与病理生理 3第二节 克罗恩病的诊治现状 4第三节 克罗恩病外科并发症的诊治现状与未来 8第二章 克罗恩病的发病机制 10第一节 免疫学说 10第二节 基因学说 14第三节 其他病因学说 20第三章 克罗恩病的诊断 25第四章 克罗恩病的内镜下诊断与治疗 51第一节 克罗恩病的内镜下诊断 51第二节 克罗恩病的内镜治疗 62第五章 克罗恩病的病理学 74第六章 克罗恩病的肠外表现 85第一节 皮肤病变 85第二节 关节病变 98第三节 肝胆系统病变 107第四节 凝血功能异常 114第七章 克罗恩病并发营养不良 121第一节 克罗恩病与营养不良 121第二节 营养风险筛查和营养状况评估 124第三节 营养不良的治疗 127第八章 克罗恩病并发贫血 135第九章 克罗恩病并发甲状腺功能障碍 146第一节 流行病学与发病率 147第二节 克罗恩病与Graves 病 148第三节 克罗恩病与桥本甲状腺炎 152第四节 克罗恩病与其他甲状腺疾病 154第五节 小结与展望 157第十章 克罗恩病的药物治疗与不良反应 160第一节 5-氨基水杨酸 160第二节 糖皮质激素 167第三节 免疫抑制剂 177第四节 生物制剂 185第五节 中药 193第二部分 克罗恩病外科并发症及处理第十一章 克罗恩病并发肠梗阻及处理 203第一节 克罗恩病并发肠梗阻的诊断 203第二节 克罗恩病并发肠梗阻的处理 207第十二章 克罗恩病并发消化道出血及处理 217第一节 消化道出血的病因 217第二节 消化道出血的诊断 218第三节 消化道出血的处理 221第十三章 克罗恩病并发肠瘘及处理 228第一节 克罗恩病并发肠瘘的诊断 228第二节 外科治疗策略与围手术期处理 232第三节 克罗恩病并发肠瘘的手术治疗 235第四节 克罗恩病并发肠瘘的保守治疗与预防 236第十四章 克罗恩病并发腹腔感染及处理 239第一节 克罗恩病并发腹腔脓肿 239第二节 穿孔与弥漫性腹膜炎 248第三节 脓毒症与复苏 252第十五章 克罗恩病并发肛瘘及处理 257第一节 CD并发肛瘘的分类及评分 257第二节 克罗恩病并发肛瘘的诊断 263第三节 克罗恩病并发肛瘘的处理 266第四节 小结 273第十六章 克罗恩病围手术期处理 275第一节 预康复 279第二节 术后常规处理 287第三节 术后常见并发症的处理 290第四节 围手术期的营养支持 312第五节 围手术期预防性应用抗生素 316第六节 围手术期护理 328第十七章 克罗恩病并发免疫功能障碍 349第一节 自身免疫功能障碍 349第二节 营养不良所致免疫功能障碍 351第三节 药物治疗所致免疫功能障碍 359第十八章 克罗恩病术后随访与手术并发症防治 362第一节 术后随访 362第二节 术后并发症防治 377第三部分 克罗恩病的特殊问题第十九章 儿童及青少年克罗恩病 385第一节 病因及发病机制 385第二节 流行病学 386第三节 病理表现 387第四节 疾病自然史 389第五节 临床表现 392第六节 特殊并发症 393第七节 检查 397第八节 诊断与治疗 400第九节 预后与特殊考虑要点 407第二十章 克罗恩病与生殖功能 411第一节 克罗恩病与男性生殖功能 411第二节 克罗恩病与女性生殖功能 420第二十一章 心理因素与克罗恩病 426第二十二章 饮食与克罗恩病 437第一节 饮食与克罗恩病的发病 437第二节 饮食与克罗恩病的活动度 439第三节 克罗恩病外科并发症患者的饮食 446第四部分 克罗恩病外科并发症诊治典型病例Ⅰ克罗恩病自发穿孔形成肠瘘2例 453Ⅱ克罗恩病并发肠梗阻2例 458Ⅲ克罗恩病并发结节性红斑1例 464
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第一部分 克罗恩病的诊断与治疗 第一章 概述 第二章 克罗恩病的发病机制 第三章 克罗恩病的诊断 第四章 克罗恩病的内镜下诊断与治疗 第五章 克罗恩病的病理学 第六章 克罗恩病的肠外表现 第七章 克罗恩病并发营养不良 第八章 克罗恩病并发贫血 第九章 克罗恩病并发甲状腺功能障碍 第十章 克罗恩病的药物治疗与不良反应 第一章 概述 早在1932年，在美国纽约上城区西奈山医院工作的Crohn报道了23例节段性小肠炎患者的诊治经过，这类患者多有腹泻、腹痛和腹部包块等肠道炎症表现，Crohn将其命名为节段性肠炎（reginal enteritis），并提出使用柳氮磺吡啶治疗。20世纪90年代出版的第13版《克氏外科学》，还仍然以节段性肠炎介绍这一疾病。 这一疾病的原因至今未明，因该疾病由Crohn首次报道，故后人将此类疾病命名为Crohn’s Disease，简称CD。国内*初将其音译为克隆氏病，因译名易与近年来出现的基因克隆技术相混，故将其音译名改为克罗恩病。 CD多位于小肠，特别是末端回肠段，病变部位肠段初期为散在的表浅溃疡或系膜缘的裂隙样溃疡，后期可进一步发展而贯穿肠壁全层，严重者可穿透肠壁形成肠瘘。随着溃疡的反复发作，病变肠壁还会出现增生性的炎性息肉，这类息肉紧密相连，如欧洲老式马路上的铺路石样排列，故又称为“铺路石样息肉”。早年通过全消化道钡餐检查可以发现此类改变，现在通过结肠镜检查可以更直观地看到此类典型病变。同时，反复的炎症与溃疡还可导致肠壁出现炎性反应与纤维增生，表现为肠壁增厚与肠腔狭窄，在临床上表现为肠道的不全性或完全性梗阻。 此后的临床研究发现，此类可穿透肠壁全层的裂隙样溃疡、增生性炎性息肉与纤维增生可发生于全消化道的任一部位。根据发病的部位，CD一般可分为单纯小肠型、结肠型和回结肠型，其中回结肠型*为常见。 第一节 克罗恩病的病因与病理生理 虽然CD病因不明，但从目前的研究来看，其应该为环境中的一个或一类未知抗原进入敏感机体内，在胃肠道内产生一系列难以控制的炎性反应所致。 环境中的这类抗原可能是诸如制作染料的工业废物等环境污染物，也可能是某种食品添加剂。部分食品添加剂可被肠黏膜巨噬细胞吞噬，并引发机体强烈的免疫应答。这些免疫应答可在生命的早期出现，表现为基因的应答和程序性的反应。而宿主与外界因子之间的免疫应答最终改变宿主的免疫动态平衡，进而引起宿主肠道黏膜炎症增加、局部细菌侵入及肠道完整性被破坏。 除了环境中的某些抗原成分，吸烟、饮食中的多不饱和脂肪酸、维生素D、肠道菌群、激素类药物等因素也可能与CD的发病密切相关，但目前尚缺乏大规模的流行病学研究来证实。 环境因素多为外因，外因需要通过内因来起作用。CD发病的内因通常认为与遗传相关。尽管现代的全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）研究发现CD患者与正常人群在一百多个基因位点上存在差异，但现在的研究手段仍无法明确究竟是哪一种基因或哪一类基因与CD的发病明确相关。并且由于种族差异性，在西方人群中证实可能与CD相关的NOD2/CARD15（nucleotide-binding oligomerization domain protein 2/caspase recruitment domain-containing peptide 15）基因位点，在东方人群中未发现有异常，其他GAWS筛选出的尚未明确的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）改变或单一的基因多态性研究发现的基因位点也未见异常。但相信随着基因检测技术的进步，基因学的研究可能会得到突破。 除了基因突变，基因表达产物的修饰即表观遗传学在CD发病中的作用也逐渐得到重视，特别是DNA甲基化。有研究发现，CD患者中部分基因产物的DNA甲基化水平异常，这可能是基因多态性及遗传相关因素在CD发病机制中的一个重要补充。 另外一个重要的内因就是患者体内过度的免疫反应，患者才会出现局部和全身的症状。当肠腔内出现炎症或病原体时机体可产生病原相关分子模式（pathogen associatedmolecular pattern，PAMP），这些分子模式可被先天性免疫系统中的模式识别受体（patternrecognition receptor，PRR）所识别，并启动效应细胞，继而一系列炎症通路被激活。如果炎症反应不能被控制，机体则会出现症状。反之，如果这些PAMP被清除，炎症也会减弱或消失。在先天性免疫被激活的同时，获得性免疫细胞，特别是T细胞也被激活，可产生局部炎症。 第二节 克罗恩病的诊治现状 20世纪50年代，我国首次报道了CD，但发病率及住院率一直比较低。在20世纪50年代、60年代、70年代，CD住院病例分别为2例、2例、4例，至1978年**届全国消化系统疾病学术会议，全国共报道CD病例212例。虽然当时国内对CD认识不足，诊断不明，可能存在较多漏诊或误诊，但就当时情况而言，CD在中国仍是罕见病。20世纪80年代后，CD患者显著增加，住院病例达到31例，呈现骤增的趋势，至2002年，国内共报道CD患者1526例。据郑家驹教授等推测，国内CD患病率约为1.38/10万，发病率约为0.28/10万。 随着经济发展及工业化进程加快，我国CD发病率进一步增加，但地区差异比较明显。根据目前的资料，2011 ～ 2012年，陕西西安年发病率**，为0.07/10万，黑龙江大庆为0.13/10万，而广东中山市的发病率则达到了1.22/10万，与香港的1.31/10万相类似，但台湾地区2010年发病率仅为0.318/10万（男）、0.210/10万（女）。目前来看，CD患病的地区差异性与经济发展水平息息相关，同时也可能与工业化程度及医疗资源的获取相关。笔者曾就接受治疗的江苏省CD患者情况进行分析，发现CD的患病率与地区的经济发展程度呈正相关，经济相对发达的苏南地区患病率较高，其中张家港地区患病率达31.5/10万，接近发达国家水平。 CD的流行病学调查可为其他研究提供基础，但世界范围内CD的流行病学资料仍然很少，即使在高发病率的北美及欧洲地区，其文献报道也较少，而同一地区不同时期发病率及患病率的对比研究则更少。随着国内CD患者病例数的增加，CD相关研究正逐步增加，无论是基础研究，还是临床研究都取得了长足的发展，特别是关于中成药作用机制、临床应用方面的研究逐渐增多，为中医学在CD的应用提供了理论基础。 CD患者多为青少年和青壮年人群，多以社会底层人群居多，且多为升学、失业等重大社会应激事件所诱发。CD患者病程迁延，并发症频发，增加了家庭的经济负担。虽然目前国家已将柳氮磺吡啶定为慢性病医保基本用药，但是尚未达到降低CD并发症发生率的更高目标。推动CD治疗药物特别是常用药物进入慢性病或大病医保，是CD临床工作者的重要任务。 一、克罗恩病的分类 既往CD的分类未能达成广泛共识。1991年，国际炎症性肠病组织（InternationalOrganization For the Study of Inflammatory Bowel Disease，IOIBD）基于疾病的解剖部位、手术史和临床表现（炎症、穿孔或狭窄），在罗马制定了一项分类标准，但该分类标准并未得到广泛认可。1998年，在维也纳召开的世界胃肠病学大会根据患者的发病年龄、疾病部位和疾病行为，提出了一项新的分类标准，即维也纳分类，该分类逐步得到大家的认可。2005年，IOIBD在蒙特利尔的世界胃肠病学大会上对维也纳分类标准进行了修订，制定了目前被大家广泛认可的蒙特利尔分型（表1-1），该分型方法仍是从发病年龄、发病部位和疾病行为三个方面对CD进行分类，但对每一方面的内容均进行了修订，在发病年龄中增加了16岁以下患者的分类，即儿童型CD；随着检查手段和技术的发展，上消化道病变检出率逐渐增加，因此蒙特利尔分型在疾病部位中增加了上消化道病变，上消化道病变既可作为独立的疾病存在，也可与远端病变共同存在；在疾病行为中增加了肛周病变。随着近年来人们对CD发病机制的进一步深入了解，部分学者尝试从基因分类上对其分类，但目前仍没有统一的认识。而且非穿孔和狭窄型CD在日后的疾病演变中，可能会出现穿孔或狭窄，但目前仍没有很好的评判机制，需要进一步的研究。 表1-1 克罗恩病蒙特利尔分型 二、克罗恩病的内科治疗 内科治疗是目前CD治疗的主要方式，包括药物治疗、营养治疗及补充和替代治疗等。内科治疗的目的是促进黏膜愈合和疾病缓解，包括组织学结构和功能恢复、内镜和临床症状的缓解，以及延缓手术治疗。在内科治疗的过程中应当评估患者对各种治疗方法及药物的耐受性，避免肠道功能丧失及致残等。患者一旦被诊断为CD，通常会表现出活动期的症状和体征，此时需要“诱导治疗”，以尽快控制症状和体征。疾病缓解后，则需要进行“维持治疗”，以尽可能长时间地保持治疗效果，减少复发。治疗方法及药物的选择需要根据患者疾病部位、严重程度等确定。 常用的CD治疗药物包括氨基水杨酸类、激素类、免疫抑制剂、生物制剂及辅助治疗的抗生素等。在药物选择的策略上，目前有两种方案，即“升阶梯方案”和“降阶梯方案”。“升阶梯方案”是指先从毒性比较低的药物进行选择，如果药物无效或者出现不良反应，再升级治疗方案。这种方案曾经是CD治疗的标准药物选择方案，但对一些病情较重的患者来说，较长时间使用低效或无效方案，会引起肠道炎症持续存在，丧失内科治疗机会，导致肠道纤维化、溃疡加重，甚至引发肠道狭窄、梗阻、穿孔等外科并发症，需要外科介入。随着生物制剂的出现及其在临床取得的治疗效果，“降阶梯方案”逐步被人们所重视，即早期就使用有效的治疗方案，希望能够改变疾病的自然病程，从而减少患者的住院时间和降低手术率。但患者的选择仍是一个需要解决的问题，如何避免治疗过程中的过度医疗仍需要在临床实践中探索。克罗恩病疾病活动指数（Crohn disease activity index，CDAI）评分是一种目前被广泛接受的CD病情评分标准，但其对CD的病情评判仍比较粗糙，需要在临床工作中进一步总结。 虽然中医学中没有CD对应的中医病名记载，但CD常见的胃肠道症状与中医学的许多疾病描述相类似。特别是随着现代中医学的发展，中医对CD的认识也逐渐加深，人们开始尝试用中医理论对CD的发病机制进行阐述，并辨证论治，生产了一批中药制剂或单体，如雷公藤制剂、雷公藤甲素、大蒜素、小檗碱等，在实验和临床上都取得了一些疗效。当然中医学对CD的现代研究开始较晚，仍处于起步阶段，需要更多的理论创新和实践。另外，中医学中的针灸疗法，在调节患者免疫力和改善患者症状方面也有一定的疗效，并得到了西方医学界的认可。这些中医学疗法在国外统称为补充和替代疗法。
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