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| 編輯推薦： |
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2、94%的事故源自技术人员所判断的技
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| 內容簡介： |
作者从事安全工学活动的契机是1991年6月在Lion千叶工厂发生的甲醇蒸馏塔爆炸事故。这一事故发生于为了制造新型表面活性剂而投入工业化生产的工厂设施当中，作者是该流程的开发负责人。该事故造成了两名牺牲者，我也深切地体会到自己作为技术人员的不足之处与安全工学的必要性。尤其值得反省的是感受到危险的危机意识不足，以及对安全工学缺乏基本的知识。
后来作者调查了许多事故的原因与背景，我认为尽管事故都有各自的技术问题，但是事故的背景与确保安全所需要的想法存在着一定的共通之处。
作者调查事故事例的方法是以事故调查报告书为基础，研究如果我是该事故的当事人的话，此时会采取怎样的判断与行动？这称为事故的假想体验，通过第一人称视角进行假想体验，可以发现一些第三者的评价当中难以理解的问题，如为什么会走到扣下最后的扳机的地步 为什么不得不扣下扳机等等当事人的呐喊。换言之，事故的当事人需要哪些知识与信息？他们追求怎样的组织与计划？等等防止事故发生的必要事项值得引起我们的注意。
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| 關於作者： |
[日]中村昌允（Nakamura Masayoshi）
1945年出生于日本富山县。从东京大学工学院工业化学系毕业后，1968年入职Lion油脂股份公司（现Lion股份公司）。主要从事合成洗涤剂的开发研究和工业化。其间将无磷洗涤剂、小型化洗涤剂、新型表面活性剂MES、叶红素提取技术工业化。
1991年作为开发负责人引进的设施发生爆炸事故，之后对安全相关问题以及技术人员的行为抱有极大兴趣。担任近代发生的化学工厂设施事故的事故调查委员、劳动安全卫生综合研究所外部评价委员等。
从2005年开始担任专业研究生院东京农工大学技术经营研究科的教授，从2008年开始至今兼任东京工业大学的客座教授。
以《喷雾干燥中微粒化与向流干燥的研究》获得琦玉大学学位（工学）。技术士（化学部门）、劳动安全咨询师（化学部门）。
其间，1998年获得化学工学会颁发的技术奖，2005年获得化学工学会颁发的学会活动功劳奖。
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| 目錄：
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前言
0.1 日常安全活动中应当实施的重点事项
（1）风险感受与风险评估
（2）遵守规定与变更管理
（3）信息传达与沟通
0.2 今后的安全管理
（1）超越个人责任的安全对策的必要性
（2）从零风险到风险基础
（3）今后安全管理的重点
0.3 本书的结构
1.1 本章的重点
1.2 从最近的事故发生情况中看到的安全管理课题
（1）劳动灾害发生情况
（2）车间的安全对策实施事项
（3）车间的规模与劳动灾害发生情况
（4）招标企业与相关承包商的灾害发生情况
（5）日本与欧美的劳动灾害发生情况比较
（6）与英国的比较
（7）日本的劳动灾害发生情况
1.3 劳动灾害发生的背景
（1）单位高层的安全管理活动
（2）经营资源的分配与灾害发生率
（3）招标企业与相关承包商的合作情况
（4）对设备、作业的危险因素进行风险评价的实施情况
（5）劳动安全卫生管理系统（OSHMS）的引进与灾害发生率
（6）灾害发生率低的岗位所实施的事项
1.4 现场管理能力的降低与根本原因
（1）现场危机感薄弱
（2）怎样培养与危险相关的感受？
（3）只要根据规定操作，就不会发生事故
1.5 从最近的事故中看到的背景因素
（1）三菱化学鹿岛事业所的火灾事故
（2）东曹南阳事业所的爆炸火灾事故
（3）三井化学岩国大竹工厂的爆炸火灾事故
2.1 安全管理的基本思路
2.2 安全的 4M（劳动灾害的基本原因）
（1）Man-人
（2）Machine-机械 设备
（3）Media-作业方法 作业环境
（4）Management-管理
（5）Mission-使命
2.3 对策的 4E
（1）Engineering（工程学对策）
（2）Education（教育）
（3）Enforcement（强制）
（4）Example（规范）
2.4 4M4E分析方法
2.5 硬件对策与软件对策
（1）硬件对策
（2）软件对策
（3）4S活动
（4）安全巡逻（岗位巡视）
（5）危险预知（KY）
3.1 本章的重点
3.2 风险评估的基本程序
（1）确定危险性或是有害性
（2）预估风险
（3）为降低风险而设定优先度以及讨论风险降低措施的内容
（4）讨论风险降低对策
（1）实施体制与教育研修
（2）实施风险评估带来的效果
（3）从风险评估的实施情况所观察到的课题
3.4 风险容许
（1）可以接受哪一程度的风险？
3.5 使用风险评估的安全卫生对策
（1）设备设计者与设备使用者的责任分担
（2）采用风险评估的工程中的安全卫生对策
（3）相关承包商实施的风险评估
（4）风险评估与危险预知
3.6 风险评估的课题
4.1 本章的重点
4.2 为什么会出现不恰当的行为？
4.3 知识不足
4.4 技能不足与技能传承
（1）技能传承的方法
（2）技能传承的事例
4.5 变更管理
（1）与变更管理相关的事故
（2）由于变更管理不周全而发生的事故事例
（3）这些事例共通的问题
4.6 变更管理的计划
4.7 变更计划中对重要度的判定
（1）变更管理系统的对象
（2）变更重要度的判定
（3）紧急作业
（4）变更的实施
（5）脱离标准是变更管理的对象
（6）对现有设备的风险评估进行重新评价
4.8 人为错误对策
（1）JR福知山线的脱轨事故
（2）防错系统化
5.1 本章的重点
5.2 由于信息传达不明确而发生事故的情况
5.3 与信息传达相关的事故事例
（1）源于作业间联络与协调不当的事故事例
（2）向上层报告为重要事项的事例
（3）与报告联络方法相关的事例
（4）信息传达的课题
5.4 制造业招标方指针的信息传达体制
（1）制造业招标方指针的目的
（2）招标企业的责任
（3）综合安全卫生管理体制
5.5 信息传达方法 信息传达的典型事例
（1）信息的传达方法与灾害发生率
（2）确保贯彻、定期审核作业标准手册与灾害发生率
（3）信息传达的典型事例
6.1 本章的重点
6.2 经营高层的责任
（1）经营高层亲自带头实践安全管理活动
（2）经营高层致力于安全活动的事例
6.3 贯彻安全第一
6.4 从事安全活动的事例
（1）丰田汽车
（2）住友化学
（3）杜邦
6.5 考虑安全的义务
7.1 本章的重点
7.2 日本的安全管理课题
（1）日本的风险认识
（2）制造现场所面临的问题
（3）法律规定的动向
（4）日本的安全管理方向
7.3 日本与欧美的比较
（1）对安全的认识
（2）ALARP原则
（3）人还是技术？
（4）防止重大事故
7.4 风险基础的安全管理
（1）风险基础安全管理的思路
（2）劳动安全的基本思路
（3）如何思考异常的危险？
7.5 风险基础维护
（1）追求 RBM的背景
（2）RBM的重点
（3）RBI的思路
（4）RBIRBM的效果
7.6 人为条件与物质条件的结合
7.7 安全文化
（1）安全文化的必要条件与责任所在的明确化
（2）安全文化是什么
（3）福岛核电站事故是日本社会所造成的事故
（4）关于事故原因调查
《劳动安全卫生法》
（1）修改的背景
（2）变更的重点
（3）《劳动安全卫生法》修改版 11个重点
（4）《修改劳动安全卫生法中一部分的法律》（2014年法律第 82号）
劳动安全卫生管理系统
（1）OSHMS的概要
（2）OSHMS的特点
（3）引进 OSHMS的背景
制造业招标方指针
（1）指针的背景与主旨
（2）基于制造业招标方指针的安全管理体制
机械综合性安全基准的相关指针
（1）修改的主旨
（2）特点
与危险性或有害性等调查相关的指针（风险评估指针）
（1）制定的主旨
（2）具体的实施内容
（3）实施体制
（4）实施时期
（5）风险预计以及在其基础上设定优先度的方法的事例
结语
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| 內容試閱：
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0.1 日常安全活动中应当实施的重点事项
现场处理能力的降低是最近发生的事故中共同存在的问题。近年来，随着设备的新设与增设大幅度减少，以及设备由计算机自动控制等原因，现场操作人员直接接触设备的时间逐渐减少，因此在实际操作中锻炼判断力与技能的机会也减少了。我们在从事日常的安全活动时需要认识到这一现实。
笔者在调查了各大公司的事故原因后，认为为防止事故再次发生应做到以下
3点：
①严格实行风险评估以及危险预知（KY）。
②遵守规定，在规定发生变更时，依照手续实施。
③准确地传达信息，与相关人员进行沟通。
专注于失败学的中尾政之就失败的原因指出：其中值得我们注意的数字是未知的 4%。也就是说，剩下的
96%并不是新的失败，而是过去在世界某个地方发生过的事例。 1多数事故的背景中有着共通的问题，通过改善这些问题，可以减少事故的发生。
（1）风险感受与风险评估
简单地说，风险评估是指事先找出危险事项，事先评价该事项的危险程度，并根据这一评价做好周全的准备。1风险评估的重点是：①事先找出危险事项；②评价其是否可以接受。其中困难的是事先找出危险事项。
多数事故是由于当事人认为不危险才会发生的。这属于危机意识不足，即风险感受的问题，但是没有人从一开始就能够拥有风险感受。笔者曾经历过的甲醇蒸馏塔爆炸事故并非发生于新开发的工序当中，而是发生于属于周边设备的蒸馏塔。事故调查委员东京大学名誉教授吉田忠雄一针见血地指出，笔者对处理过氧化物的风险认识不足。如今回顾这一事故时，笔者也尤其深切地体会到自己当时缺乏对危险的认识（风险感受），具体参照章末专栏。
只有遭遇了不幸的事故以后才能拥有风险感受，但这样的话会造成巨大的损失。我们可以严格实施风险评估，以及在作业开始之前仔细进行危险预知（KY） ，寻找出这里潜藏着怎样的风险，通过这些积累来培养风险感受。
但是即使实施了风险评估，也不可能将所有风险降低至零。相关人员需要根据风险评估的结果，将即使采取了风险降低措施以后依然存在残留的风险（残留风险）这一信息进行共享，并将其反映于作业开始时的危险预知（KY）当中（参照第 3章）。
（2）遵守规定与变更管理
规定与标准是根据以前的实际成绩制定的，基本上只要按照规定作业的话就不会发生事故。变更规定分为无意变更与有意变更两种情况。无意变更称为捷径行为或是省略行为，它是由于人们对规定的理解不够充分，以及允许不遵守规定的行为存在这一环境所滋生的。为了贯彻规定，并且让人们理解、领会制定规定的背景与必要性，企业需要开展Know Why教育，同时经营高层平时需要奖励遵守规定的行为，现场的管理人员也必须抱着绝不允许违反规定的严厉态度。有意变更是指需要对规定或标准进行变更管理。问题是我们还要兼顾生产现场进行的改善活动。改善活动是日本拥有优异的生产技术力的源泉，但是根据滨岛等人的调查，大约六成事故都是源自变更规定时的变更管理不够周全。
提出改善建议的前提是现场拥有判断其是否可行的能力。在现场处理能力降低的当下，我们需要将改善建议视为变更管理的对象，并且由专家加入审议共同判断其是否可行，在此基础上再投入实施。
（3）信息传达与沟通
由于 2003年日本发生了一系列产业事故，厚生劳动省调查 了大规模制造生产车间的安全管理情况，报告指出在灾害发生率（年千人率）高的单位中，经营高层对投入安全管理活动不够积极，与承包商等合作公司进行安全管理合作以及信息交换也不够充分。同时，该报告中提到，利用文件传达信息可以使灾害发生率（年千人率）减半 。基于这一调查结果，为了构建包括合作企业在内能够准确传达信息安全管理体制，2006年日本制定了制造业招标方指针（参照第 5章）。关于大规模制造业车间中与安全管理相关的自主检查结果灾害发生率高的生产车间存在以下的问题，很显然，经营高层积极地处理这些问题是十分重要的。
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