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| 編輯推薦： |
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儿童中枢神经系统肿瘤放射治疗学是该领域一部实用的参考书
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| 內容簡介： |
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本书引自世界知名的 Springer 出版社，是一部儿童中枢神经系统肿瘤放射治疗领域的实用参考书。全书分七篇 35 章，包括儿童中枢神经系统常见肿瘤的分类、流行病学、病理、影像诊断、多学科综合治疗等内容。在总结不同类型颅内肿瘤治疗经验的基础上，聚焦儿童中枢神经系统肿瘤放射治疗的实施、放射治疗技术的进步和放射治疗全程管理等内容，帮助读者全面了解儿童中枢神经系统肿瘤放射治疗领域的研究进展。本书内容系统、图文并茂，对儿童中枢神经系统肿瘤的诊疗策略及相关研究有很强的指导作用，适合广大儿童肿瘤科及放射治疗科相关医师阅读参考。
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| 關於作者： |
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原著者简介：Anita Mahajan，美国明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所放射肿瘤科大夫，在小儿中枢神经系统放疗领域具有较深的造诣。主译简介：金晶，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院，院长助理、放疗科主任，主任医师，博士生导师，熟知各种腹部肿瘤、淋巴瘤、乳腺癌、软组织肿瘤和泌尿系肿瘤的放射治疗方法和综合治疗的指征，尤其对消化道肿瘤的放射治疗和综合治疗有深入的研究。文飞球，毕业于中南大学湘雅医学院，医学博士，留美博士后，深圳市儿童医院党委书记。担任中国中西医结合学会儿科分会副主任委员，中国研究型医院学会儿科分会副主任委员，中国医师协会儿科分会常委，中华医学会儿科分会委员， 国家卫生健康委儿童血液病和白血病专家委员会成员，广东省医师协会儿科分会主任委员，广东省儿科分会副主任委员，深圳市医学会儿科分会主任委员。陈志坚，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院，放疗科主任医生，从事放射肿瘤学临床及教学工作30余年，擅长鼻咽癌、宫颈癌及食管癌综合诊疗及放射治疗。以作者或通讯作者发表论文33篇。
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| 目錄：
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篇? 基本原则
第 1 章 儿童脑瘤的流行病学
第 2 章 中枢神经系统原发性肿瘤的组织病理学
第 3 章 儿童中枢神经系统肿瘤影像学
第 4 章 小儿脑肿瘤手术治疗原则
第 5 章 脑肿瘤的化学治疗策略
第二篇? 胚胎性脑瘤
第 6 章 髓母细胞瘤
第 7 章 幕上原始神经外胚叶肿瘤
第 8 章 非典型畸胎样 / 横纹肌样肿瘤和有多层菊形团的胚胎性肿瘤
第三篇? 胶?质?瘤
第 9 章 室管膜瘤
第 10 章 低级别胶质瘤
第 11 章 视觉通路胶质瘤
第 12 章 高级别胶质瘤
第 13 章 脑干肿瘤
第四篇? 生殖细胞瘤
第 14 章 中枢神经系统生殖细胞瘤
第 15 章 中枢神经系统非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤
第五篇? 其他肿瘤
第 16 章 颅咽管瘤
第 17 章 中枢神经系统白血病
第 18 章 儿童脊髓肿瘤
第 19 章 脉络丛肿瘤
第 20 章 儿童和青少年颅底脊索瘤的质子放射治疗
第 21 章 垂体瘤：垂体腺瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增多症相关的尿崩症
第 22 章 儿童脑转移瘤
第六篇? 放射治疗实践
第 23 章 麻醉制动
第 24 章 图像引导的儿童颅脑放射治疗
第 25 章 小儿中枢神经系统肿瘤的适形放射治疗
第 26 章 儿童脑肿瘤的质子放射治疗
第 27 章 全脑全脊髓照射
第 28 章 儿童中枢神经系统肿瘤中的特殊放射治疗技术
第 29 章 再程放射治疗
第七篇? 放射治疗毒性及处理
第 30 章 儿童脑瘤放射治疗对神经心理学功能的远期影响
第 31 章 中枢神经系统放射治疗的内分泌后遗症
第 32 章 儿童中枢神经系统放射治疗的眼部结果
第 33 章 听力
第 34 章 颅脑放射治疗的血管晚期效应
第 35 章 儿童中枢神经系统肿瘤成功治疗后的第二肿瘤
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| 內容試閱：
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第 10 章? 低级别胶质瘤
摘? 要
局部肿瘤控制是儿童低级别胶质瘤综合治疗的基石。传统的治疗方法是手术和在
不适合切除的区域进行活检。非手术治疗通常在病情进展时进行。尽管化学治疗越来
越多地被用作非手术治疗的，但放射治疗仍然是标准的挽救性治疗或在某些特定
情况下作为主要治疗，比如周围的正常组织可以得到的保护时。化学治疗对改善
临床、神经、视觉和内分泌功能的作用值得进一步研究。近在放射治疗技术方面的
改进使靶区得到更好的覆盖，并确保限度地控制肿瘤，同时尽可能地保留正常组
织以降低治疗继发毒性的风险。此外，包括功能成像在内的现代成像技术的应用能够
更好地识别肿瘤部位和邻近的正常组织或危及器官，从而进一步降低晚期不良反应的
风险。调强放射治疗（ IMRT）、立体定向精准放射治疗和质子治疗的引入将进一步改
善治疗效果。近距离放射治疗，或在罕见病例进行放射外科治疗，是治疗低级别胶质
瘤的一种选择；然而，临床资料匮乏，需要更多的研究。靶向治疗的作用目前正在临
床试验中进行探索。低级别胶质瘤分子遗传模式的新进展也可能对放射治疗的选择和
时机产生影响。
一、流行病学 / 易感因素
30%～40% 的儿童原发性脑肿瘤是低级别胶质瘤。在西方国家， 15 岁以下儿童的年发病率
为每 100 万人中有 10～12 例（ Kaatsch 等， 2001）。某些特异性低级别胶质瘤与遗传性疾病有
显著的关联，如神经纤维瘤病 1 型（ NF1）、结节性硬化症和 Li-Fraumeni 综合征（ Listernik 等，
1997）。在 NF1 中，多达 5%～15% 的病例合并有视神经和下丘脑的低级别胶质瘤。
儿童低级别胶质瘤主要发生在视觉传导通路上，伴或不伴下丘脑受累，其次是大脑半球和
颅后窝。它们的生物学行为差异很大：即使是小的视交叉肿瘤也可能表现出一种侵袭性生长的
恶性模式，导致视觉迅速恶化、进行性神经功能缺损和间脑综合征，而较大的肿瘤可能会持续
静止多年。
二、组织学
根据世卫组织 2000 年修订的系统分级，低级别胶质瘤组织学分级相当于Ⅰ级或Ⅱ级（ Louis
等， 2007）。出于临床目的，一些混合性神经胶质瘤也包括在内，如果它们的胶质成分对肿瘤的
生物学行为起主要决定因素。Ⅰ级胶质瘤包括毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细
胞瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤和婴儿促纤维增生性神经节细胞胶质瘤，Ⅱ级肿瘤包括毛细
胞黏液样星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤和弥漫性星
形细胞瘤（纤维状、原生质和双子细胞）。神经节胶质瘤可以是Ⅰ级或Ⅱ级。
三、分子遗传谱
有关分子遗传标记的研究越来越多，以便于根据个体遗传特征进行分层治疗。在毛细胞
型星形细胞瘤和儿童 WHO Ⅱ级肿瘤中， RAS/MAP 激酶通路可出现显著异常，如 NF1 丢失或
BRAF 激活和 mTOR 激活。近在儿童弥漫性星形细胞瘤发现的 c-MYB 和 MYBL1 激活重排也为
治疗干预提供了靶点。以这些分子标记通路为靶点提供个性化的方法可能能够改善预后（ Raabe
等， 2013）。放射治疗与化学治疗药物和分子遗传标记之间的相互作用的数据很少，但很有研
究前景。目前，一些靶向抑制药和放射治疗的联合疗法正在进行转化试验研究和早期临床试
验（ Dasgupta 等， 2013）。在儿童低级别胶质瘤中， BRAF 重排和 BRAF V600E 点突变是反复发
生的事件。 Horbinsky 发现与 BRAF 重排、 P16 野生型的肿瘤相比， MIB1 增殖指数高的肿瘤对
辅助放射治疗的反应更差。在多因素分析中，一致有效的两个独立不良预后因素是中线位置
和 p16 缺失。在幕上部位具有 BRAF V600E 突变的肿瘤有强烈的进展风险增加的趋势，而那些
BRAF 重排的肿瘤有较轻的降低风险的趋势（ Horbinski 等， 2012）。 Dasgupta 在 BRAF V600E 突
变细胞系中发现了放射治疗与 PLX4720（类似于维莫非尼）之间的协同作用，但在 BRAF 野生
型中没有发现（ Dasgupta 和 Haas-Kogan， 2013）。未来在这一领域有必要进一步研究，以开发
新的放射治疗联合治疗方案以改善预后。
四、临床表现
患者的临床体征和症状在大多数情况下逐渐演变，反映了低级别星形细胞肿瘤的低增殖潜
能。局部神经症状取决于原发肿瘤的位置，并伴有顽固性癫痫发作。颅内压（ ICP）升高的症状
和体征包括觉醒时头痛、与呕吐相关的视盘水肿、视物模糊和盲区扩大，以及视野缺损。在幼
年患者中非特异性的表现包括易激惹和喂养困难，随之囟门隆起，落目症和头围增大，以及囟
门线裂开。有些患儿可能会发生发育迟缓，甚至停止发育。在年龄较大的儿童中，情绪和个性
的变化可能发生。意识障碍是一个令人担忧的终末阶段，它可能伴随着脑干压迫的症状，如呼
吸速度减慢、血压升高和心动过速及心动过缓。
（一）低级别幕上中线肿瘤
临床表现取决于肿瘤部位。对于视神经胶质瘤，临床表现包括眼球突出和一定程度的视觉
损害和眼球内陷（斜视）。当有视交叉受累时，会出现一只或两只眼睛的视力下降，视野缺损，
以及眼球震颤。发育障碍或其他内分泌紊乱，包括性早熟，可见于鞍上肿瘤。在下丘脑受累的
年幼儿童中，“间脑综合征”表现为尽管摄入了足够的热量却无法茁壮成长，因此会出现消瘦和
欣快感。单侧丘脑受累可导致意识水平改变，第三脑室脑脊液流出受阻引起脑积水，而双侧丘脑
受累可能伴有双侧运动障碍，如果肿瘤已经浸润到基底节区，可能出现肌张力障碍。对于半球病
变，在主要肿瘤对侧部位可以观察到单侧运动缺陷和感觉异常。
（二）小脑肿瘤
幕下肿瘤由于第四脑室阻塞和局灶性神经功能缺损引起颅内压升高的症状。
五、影像学表现
磁共振成像是必不可少的，可以详细描述肿瘤部位和扩散范围。常见的是，低级别胶质
瘤表现出信号强度异常区域的特征（ T2 加权 MR 图像上信号增强），伴有轻度或无强化。对比
增强的程度是可变的，但增强并不意味着更高级别的病变。如：毛细胞型星形细胞瘤典型增强
并显示中央囊性区域，类似于高级别胶质瘤。
六、诊断评估
除了磁共振，其他诊断评估包括癫痫大发作时的脑电图检查。术前确定病灶对于手术过程
的规划至关重要。神经眼科检查评估视力、视野，以及内分泌检查来评估鞍上或下丘脑受累肿
瘤的初始缺陷，有助于肿瘤进展情况下的随访或放射治疗前的基线检查。通常不推荐脑脊液细
胞学检查，因为软脑膜扩散是罕见的。
七、治疗原则
手术、放射治疗和化学治疗是主要的治疗方案，目的是提高生存率，保持或改善功能状态。
的治疗方式倾向于将化学治疗作为一线非手术治疗，以避免辐射诱导的晚期效应，而放射
治疗越来越多地用在化学治疗失败疾病进展时。
（一）手术
初始治疗是基于肿瘤可切除性。大脑半球和小脑低级别胶质瘤在大多数情况下都可以切除。
切除程度是与无进展生存密切相关的因素，倾向于手术完全切除肿瘤。 Pollack 和他的同事观
察到 21 名肿瘤完全切除的患者没有疾病进展，相比之下， 12 名接受了近全切除患者中有 2 名
（ 17%）疾病进展， 37 名接受了次全切除患者中有 11 名（ 30%）疾病进展（ Pollack 等， 1995）。
在近的一项大型回顾性研究中，纳入了 1970—2009 年 351 名连续确诊的患儿，结果表明肿瘤
切除和放射治疗是重要的预后因素。多因素分析显示，无进展生存率的提高与肿瘤完全切除和
术后放射治疗显著相关。在那些接受近全切除的患者中，放射治疗提高了无进展生存率，与完
全切除的患者几乎相同。在多变量分析中，较高的总生存率与完全切除和毛细胞组织学显著相
关（ Youland 等， 2013）。幕上中线肿瘤的浸润性生长模式和重要功能区受累可能导致进行性视
力丧失和下丘脑损伤，以至于无法进行根治性手术。除视交叉和视神经肿瘤外，应尝试活检。
如果根据病程和影像学检查可以明确诊断，则无须组织学证实。
（二）化学治疗
近，前期化学治疗越来越多地被用作非手术治疗。化学治疗治疗策略的研究初集中
在 5 岁以下的儿童，以避免早期放射治疗，特别是视觉通路胶质瘤的儿童。早期的报告提供
了证据，表明细胞毒性药对低级别星形细胞肿瘤是有效的，它们可能推迟或避免放射治疗的需
要。关于低级别胶质瘤化学治疗效果的研究包括新诊断和复发的患者，用单一药物或不同药物
联合治疗不同时间。很难比较各种儿童低级别胶质瘤试验的肿瘤反应率和终的长期结果。患
者群体的特征、开始治疗的适应证、定义反应的标准及肿瘤反应评估的时间在研究之间各不相
同（ Gnekow 等， 2012）。常用的化学治疗药物是卡铂、长春新碱、硫鸟嘌呤、丙卡巴肼和洛
莫司汀。在 COGA9952 方案中，所有患者的 5 年无事件生存率和总生存率分别为 45% 和 86%
（ Ater 等， 2012）。在 HIT-LGG96 试验中，放射治疗后 10 年无进展生存率为 62%，化学治疗
后为 44%，表明放射治疗疗效较高（ Gnekow 等， 2012）。卡铂单药治疗与多药化学治疗同样有
效（ Dodgshun 等， 2016）。基于靶向治疗的新概念很有前景，目前正在前瞻性试验中进行研究
（ Chalil 和 Ramaswamy， 2016）。
（三）放射治疗
放射治疗是治疗未完全切除的低级别胶质瘤的传统方法，在肿瘤控制、保留或改善视
觉功能方面非常有效（ Kortmann 等， 2003）。多个单中心介绍了现代 3D 适形放射治疗和 IMRT
技术，目的是可靠地覆盖肿瘤的个体形状，同时优化保存周围正常组织。
根治性放射治疗的无进展和整体生存率是非常好的（表 10-1）。在 Merchant 系列报告中，
5 年和 10 年的无事件生存率分别为 87.4% 和 74.3%。相应的总生存率分别为 98.5% 和 95.9%
（ Merchant 等， 2009）。波士顿研究小组对 81 名儿童进行了分次立体定向适形放射治疗，外放边
缘为 2mm， 8 年无进展生存率为 65%。观察到 6 个儿童出现治疗野内的局部复发（ Marcus 等，
2005）。 Paulino 在 39 例患者中使用 IMRT， 8 年无进展和总生存率分别为 78.2% 和 93.7%（ Paulino
等， 2013）。
在的前瞻性多中心 HIT-LGG96 试验中， 117 例毛细胞型星形细胞瘤患者接受了放射治
疗。体外放射治疗 5 年和 10 年无进展生存率为 76%， 10 年总生存率为 97%。疾病进展不受性
别、神经纤维瘤病 1 型、肿瘤位置、年龄或先前化学治疗的影响（ Mueller 等， 2013）（表 10-1）。
儿童肿瘤学是肿瘤学的一个重要组成部分，根据中国抗癌协会统计，我国每年约有 3 万新发儿童肿瘤病例，其中 20% 的儿童肿瘤发生于中枢神经系统，这对于大多数以孩子为关注中心的中国家庭来说，其敏感性不言而喻。
本书原著由来自全球各地的儿童肿瘤专家共同编撰而成，详细阐述了儿童中枢神经系统肿瘤在发生、发展、病理、临床和预后等方面的独特特点，突出了儿童中枢神经系统肿瘤多学科综合诊治和个体化治疗的理念，着重介绍了放射治疗在不同颅内肿瘤中的具体实施方案，以及放射治疗全程管理和相关毒性反应的处置。随着精确放射治疗技术和设备的日益更新与发展，我们已经实现了从原先的二维放射治疗时代到如今的容积旋转调强、图像引导放射治疗，以及质子、重离子治疗等的重大转变。全世界的肿瘤放射治疗专家都致力于在提高肿瘤患者生存率的同时限度地降低远期不良反应，这对中枢神经系统肿瘤的患儿尤为重要，我们不仅要关注儿童生长发育因素和长期生活质量，还要考虑患儿的骨骼生长、婚姻生育、智力发育及心理健康。
感谢此书的原作者为儿童肿瘤学发展做出的巨大贡献！感谢参与翻译的每一位临床工作者，为此书的顺利出版付出的辛勤劳动！希望本书能为我国儿童肿瘤医务工作者带来更多有益的指导和经验。
中国儿童中枢神经系统肿瘤临床诊治的未来仍面临严峻的挑战，需要大量从事儿童脑肿瘤
研究的医师和科研人员共同努力，为罹患肿瘤的儿童和家庭带来更多的希望！
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 王绿化
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