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| 編輯推薦： |
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本书所述临床路径，可确保烧伤外科患者治疗与护理的连续性，有利于持续改进服务质量及合理有效使用医疗资源，进一步提高烧伤的规范化诊治。
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| 內容簡介： |
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本书针对烧伤外科常见病种建立了配套的临床路径，其标准流程的制订专家组以中华医学会烧伤外科学分会第十届和第十一届委员为主，由福建医科大学附属协和医院烧伤科执笔。专家组经过多次研讨，选取了诊断明确、治疗差异小的病种，涵盖热力学烧伤、化学烧伤、电烧伤、慢性创面及瘢痕等内容，几经修订完成编写。书中所述的临床路径，可确保烧伤外科患者治疗与护理的连续性，有利于持续改进服务质量及合理有效使用医疗资源，进一步提高烧创伤的规范化诊治。本书内容系统，阐释简洁，指导性强，可作为烧伤外科医生、护理人员及相关从业人员临床实践工作的实用参考。
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| 關於作者： |
陈昭宏，主任医师，副教授，现任福建医科大学附属协和医院 烧伤科科主任，中华医学会福建省分会烧伤外科学会委员，福建省烧伤治疗质量控制中心委员。长期从事烧伤临床、教学、科研工作。
吴军，第三军医大学西南医院烧伤研究所所长、教授、博士生导师。1984年毕业于第三军医大学临床医学系，获学士学位，1987年毕业于第三军医大学病理专业获硕士学位，从事教学、科研工作30余年，针对烧伤创面覆盖与修复、再生等重大科学问题有深入研究。
郇京宁，ZM烧伤整形科专家，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科主任，教授、主任医师、博士生导。兼任中华医学会烧伤分会委员、上海烧伤学会副主任委员、中国医师协会烧伤分会副会长，中华预防医学会生物消毒学会委员等职，中华烧伤杂志编委。
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| 目錄：
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第1章 小面积浅度热力烧伤临床路径
第2章 小面积深度热力烧伤需手术临床路径
第3章 小面积混合深度热力烧伤临床路径
第4章 小面积混合深度热力烧伤（儿童）临床路径
第5章 中面积浅度热力烧伤临床路径
第6章 中面积混合深度热力烧伤需手术临床路径
第7章 中面积混合深度热力烧伤（儿童）临床路径
第8章 中面积混合深度热力烧伤需手术（儿童）临床路径
第9章 轻度吸入性损伤临床路径
第 10 章 中度吸入性损伤临床路径
第 11 章 重度吸入性损伤临床路径
第 12 章 中度电烧伤需手术修复临床路径
第 13 章 小面积碱烧伤临床路径
第 14 章 小面积酸烧伤临床路径
第 15 章 氢氟酸烧伤（＜ 1%）临床路径
第 16 章 下肢动脉性溃疡临床路径
第 17 章 下肢静脉性溃疡临床路径
第 18 章 压疮临床路径
第 19 章 糖尿病足病（Wagner 3～4 级）保肢临床路径
第 20 章 糖尿病足病（Wagner 3～5 级）截肢临床路径
第 21 章 瘢痕挛缩临床路径
第 22 章 增生性瘢痕临床路径
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| 內容試閱：
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前 言
临床路径（clinical pathway）是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与程序，通过临床医学、循证医学、经济学、社会心理学等多学科演化融合，形成以优化资源配置、规范医疗活动为目的的标准诊疗计划。本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序及时间的安排尽可能地达到Z优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者从入院到出院都能依此流程接受照顾。实施临床路径的目的是为了促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到Z佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理及有效地使用，减少医疗资源的浪费，缩短住院时间。
自我国 1996 年引入临床路径的概念以来，国家卫生健康委员会已先后发布覆盖 23 个专业大多数病种的临床路径，并倡导和推动了临床路径工作。临床路径作为一种切实改善临床进程的疾病管理工具已在全国广泛推广，许多研究证实其能提高临床工作效率、节约卫生资源、减少无效医疗费用并改善临床结局，同时提高服务质量，改善医患关系。与指南相比较，临床路径内容简洁，重点突出，更具操作性和实用性，因此可以更好、更快地协助医护人员向患者提供更科学、更经济、更有效的治疗。
目前国家卫生健康委员会发布的关于烧伤学科的临床路径指导意见中，仅限于 2016 年版轻度热力烧伤及面部浅Ⅱ度烧伤的临床路径，归根结底在于烧伤科制订专科临床路径面临很大的挑战。
首先，烧伤科虽然病种相对单一，但是疾病涉及的面积与深度跨度大，造成烧伤诊断依据多维化、专科性强，并且混合深度的创面居多，由此带来诊疗方式与治疗过程的差异化明显。其次，烧伤科病情复杂、并发症多，治疗未统一。再次，费用差距大，治疗及康复过程漫长。目前国内有多家烧伤专科单位制订并实施了烧伤临床路径，其中大部分都是选取诊断明确、治疗方式简单、处理差异小、诊疗过程可控的烧伤（如中小面积烧伤等）作为临床路径实施对象，均取得相应成果。
国务院 2017 年发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中一项重要工作是开展 DRG 付费国家试点。福建医科大学附属协和医院于 2017 年 6 月成为 C-DRG“三 3”试点医院，2020 年 3 月 15 日开始正式实施。实施后分析烧伤科的 DRG 收付费数据，发现实际 DRG 结算率很低，其影响因素众多，包括烧伤患者第三方付费较多等情况，更深层的原因是烧伤治疗的规范化有待提高。因此，应尽早建立烧伤科收治病种的临床路径，以规范治疗行为。为满足临床实践需求，进一步提高烧创伤的规范化诊治，在中华医学会烧伤外科学分会各位领导的牵头下，由福建省烧创伤重点实验室、福建省烧伤治疗质量控制中心、福建省国家临床重点专科“十四五”医疗“创双高”
建设项目资助，福建省烧伤医学中心、福建医科大学附属协和医院烧伤科执笔，在广泛征求临床医师意见、参考国内相关病种专家共识的基础上，本书选取了诊断明确、治疗差异小的病种，启动烧伤科常见病种临床路径的撰写工作。对于大面积重度烧伤、复杂创面修复等差异较大的病种，则需要在对临床路径的建立、实施、管理、评价等工作积累丰富经验后再考虑制订及应用。经过征求我国烧伤外科领域多位专家意见后形成初稿，又在中华医学会烧伤外科学分会第十届和第十一届全国委员中多次研讨，许多委员提出宝贵的意见，我们在此基础上经过多次修改，形成了书中介绍的烧伤外科常见病种临床路径，涵盖了热力学烧伤、化学烧伤、电烧伤、慢性创面及瘢痕等病种，疾病名称均参照 ICD-10 设置，设立的标准住院流程旨在为烧伤专业临床规范化诊治提供参考，不同地域及级别的医院可根据软硬件水平进行相应调整。
本书在编写过程中，参考了相关资料及文献，得到了烧伤界多位前辈、老师及同道的悉心指导，在此表示衷心的感谢。由于编写者理论水平及临床经验有限，烧伤专业临床路径可参考的资料有限，加之收集汇总不甚全面，书中可能存在一些疏漏及欠妥之处，敬请各位读者指正。
福建医科大学附属协和医院 陈昭宏
深圳大学附属医院（深圳市第二人民医院） 吴军 郇京宁
2021 年 10 月
第5章
中面积浅度热力烧伤临床路径
一、中面积浅度热力烧伤临床路径标准住院流程
【适用对象】
诊断为浅Ⅱ度烧伤面积 11%～30%TBSA（ICD-10：T31.100、T31.200、T29.200）。
【诊断依据】
根据《临床诊疗指南烧伤外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1. 有热液、电弧或火焰烧伤病史。
2. 体检有明确体征，表现为创面局部红肿明显，可见大水疱，疱液淡黄清亮。基底粉红湿润、质软、痛觉敏感，拔毛坚实，渗出无异味。
【治疗方案的选择及依据】
根据《临床诊疗指南烧伤外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1. 伤后创面可立即冷疗，患者全身状况良好，血压无明显下降，呼吸平顺，无手术禁忌。入院后行急诊清创或清创术，创面包扎。
2. 创面定期换药治疗，根据病情使用凡士林油纱、磺胺嘧啶银霜剂、其他含银敷料、不粘敷料及软膏等抗感染外用药、异体异种皮等生物敷料和其他创面修复敷料。
3. 外用生长因子类促进创面愈合的药物。
【标准住院日】
7～14 天。
【进入路径标准】
1. 诊断必须符合浅Ⅱ度烧伤面积 11～30%TBSA 且烧伤时间≤ 48h（ICD-10：T31.100、T31.200、T29.200）。
2. 无明显创面感染。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4. 排除头面部等特殊部位的烧伤。
【入院后完善各项检查】（1～3 天）
1. 必需的检查项目
(1) 血常规、尿常规、粪常规。
(2) 肝肾功能、电解质。
(3) 凝血功能。
(4) 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、获得性免疫缺陷综合征、梅毒等）。
(5) 胸部 X 线片、心电图。
2. 根据患者病情可选择项目
(1) 超声心动图、血气分析、肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、创面微生物培养及药敏。
(2) C- 反应蛋白、降钙素原、BNP。
(3) 有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
【全身用药】
1. 抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43 号）执行，选用头孢菌素类或半合成青霉素类药物静脉滴注，必要时根据创面培养结果调整抗生素。
2. 对症支持治疗，包括退热、止痛、促消化、预防应激性溃疡、营养支持等。
3. 辅 助 用 药， 包 括 破 伤 风 抗 毒 素、 全 身 促 进 创 面 愈 合药物。
【创面处理】（伤后第 14 天内）
1. 入院时给予急诊清创或清创术，清创后创面使用上述外用药物和（或）敷料包扎处理。
2. 创面视渗出情况隔天或每天（甚至每天 2 次）换药，原则上渗液渗出至创面外层敷料则应给予换药。
3. 换药方式，包括清除坏死组织，生理盐水清洗，外用生长因子等促进创面愈合药物后，覆盖凡士林油纱、不粘敷料、磺胺嘧啶银霜剂、含银敷料、含银软膏和异体异种皮等生物敷料，外层用多层纱布或棉垫包扎。
4. 包扎应露出肢端便于观察血供。
5. 包扎应固定在功能位置。
6. 如创面加深演变为深Ⅱ度或Ⅲ度，则退出临床路径给予手术治疗。
【出院标准】
1. 一般情况良好，生命体征平稳，体温正常，常规化验指标无明显异常。
2. 创面愈合良好，创面基本上皮化，残余创面≤ 5%TBSA，无感染征象。
3. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【变异及原因分析】
1. 创面发生感染，导致创面加深，延迟愈合，造成住院日延长和费用增加。
2. 患者出现其他一个或多个器官障碍，导致病情加重，造成住院日延长和费用增加。
3. 患者全身情况较差、营养不良，导致创面愈合延迟，造成住院日延长和费用增加。
4. 原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
5. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
6. 入院时坏死组织未完全分离，导致创面深度判断不准确。
7. 患者需要手术治疗。
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