Cleveland Clinic 作为全球多专科学术综合医疗机构，其结直肠外科中心汇聚了全球著名的专家和引领者。由Cleveland Clinic 结直肠外科著名教授 Scott R. Steele 领衔，联合James Church、Conor P. Delaney、Tracy Hull、Matthew F. Kalady 四位知名教授，组织了 50余位结直肠外科领域的优秀学者，在总结前辈经验基础上，汇聚共同智慧编撰了 Cleveland Clinic Illustrated Tips and Tricks in Colon and Rectal Surgery 一书。
內容簡介：
本书引进自世界知名的 Wolters Kluwer 出版社，由美国 Cleveland Clinic 的 Scott R Steele 教授联合众多权威专家共同编写，是一部新颖、独特、全面的结直肠手术操作实用参考书。本书分六篇 54 章，从手术设备、手术步骤、操作技巧等方面，系统介绍了结直肠各类疾病的外科手术流程，全面讨论了结直肠疾病的外科手术操作规范。全书图片精美，内容阐释明晰、深入浅出，既可供结直肠外科医师和手术室相关从业人员提高手术操作技巧时的查阅参考，又可作为结直肠外科医师获取结直肠手术规范依据时的参考用书。
第 4 章? 高阶内镜手术：内镜下黏膜切除与内镜黏膜下剥离
一、内镜下黏膜切除
（一）注意事项
z EMR 可以在镇静的情况下于常规内镜检查室中进行，也可以全麻于手术室进行。
z 根据病变的位置决定患者的体位。
z 将病变位置定位在 6 点钟方向（即中下线）。
z 插镜后，首先进行标准的结肠镜检查，评估有无其他病理改变。
（二）设备
z 结肠镜 / 普通内镜。
z 亚甲蓝或靛蓝胭脂红染料与局部麻醉剂的混合制剂。
z 黏膜下注射液 Eleview 或其他溶液制剂（如需要）。
z 选择适用于肠镜的圈套器、标本篮和注射针头。
z 双极 / 单极模式单元。
z 内镜金属夹。
z 标本网篮。
（三）操作技术
z 完成标准结肠镜检查后，定位病变部位并予以切除。
z 可将亚甲蓝或靛蓝胭脂红染料添加到黏膜下注射液中，以便在病变与正常黏膜之间建立更好的视觉效果（图 4-1）。
z 将黏膜下注射液（如 Eleview）预混好，备用。
z 定位病变后，将黏膜下注射液准确地注射至黏膜和黏膜下层之间。
z 从难以接近的区域开始注射（通常从口端 / 近端开始）。同时调整针头，使其与病变边缘以相切的角度进针。
z 沿病变环周进行黏膜下注射，边缘至少留出 2mm。
z 黏膜下注射时，要动态改变进针角度，根据实际情况调整注射的深度和注射的量（图 4-2）。
z 黏膜下抬举充分且适宜切除后，停止黏膜下注射。
z 根据病变大小选择圈套器的大小和形状（图 4-3）。
z 根据病变的位置和大小，选择分块切除或整块切除。
z 从较难接近的区域开始，切除时，包含 2～3mm 的正常黏膜边缘。
z 对准病变部位之前，完全打开圈套器后再将圈套器放置在病变部位上方（图 4-4）。
z 将病灶完全纳入圈套器后，水平倾斜圈套器以适应病变位置，将其紧紧关闭。
z 必要时可进行追加注射。例如发生注射液扩散，或需要进一步黏膜下抬举，以及划分病灶界限等必要情况。
z 重复以上操作，直至病变被完全切除。
z 每次切除操作完成后，需使用生理盐水冲洗病变部位，观察该部位是否有切除缺陷或病灶残留。
z 可以使用圈套器尖端或钳夹器电凝止血及减少腺瘤复发（图 4-5）。
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