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| 內容簡介： |
本书选编了法医临床鉴定实践中常见的部分案例，每个案例从损伤基础、相关的医学与法学理论、对伤者的体格检查及必要的影像学检查等方面相互印证。能够使读者认识损伤与鉴定意见之间必然地符合客观实际的内在联系。
來源：香港大書城megBookStore,http://www.megbook.com.hk
本书案例主要涉及《人体损伤致残程度分级》的有关内容。全书共分五章，其中“颅脑、脊髓及周围神经损伤”“头面部损伤”“胸、腹部损伤”“脊柱、骨盆及四肢损伤”分别作为一个章节；精选有关前沿问题探讨的部分论文作为一个章节。神经系统、听觉系统、视觉系统的解剖结构特点决定上述类型的鉴定需要有特殊的检查支持，否则很难得出正确的鉴定意见。基层工作者由于受客观条件限制，导致其在听觉功能障碍及视觉功能障碍的法医学鉴定成为难点，故本书第五章简要介绍了肢体周围神经、听力损伤以及视力障碍等法医学鉴定。
本书可供司法鉴定人员，公安、检察院、法院司法技术人员学习参考。
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| 關於作者： |
殷汉池，男，山东第二医科大学毕业，副主任法医师。中国法医学会会员，山东医学会会员，山东医学会法医学分会第一届委员会专业委员，山东省高级人民法院人才库首批成员，山东法院暂予监外执行组织诊断工作法医学专家，山东省潍坊市医学会医疗事故技术鉴定专家库专家。
主要研究方向：法医临床鉴定工作；医学影像学与法医临床鉴定；罪犯保外就医严重疾病范围的界定。出版专著3部，在省级以上刊物发表法医学或与法医工作有关的论文10余篇。曾荣获省、市、县多项荣誉称号。多年来，为法院司法技术工作规范化、制度化建设做出突出贡献。
陈捷敏，女，副研究员，副主任法医师，硕士生导师。2012年毕业于复旦大学，取得法医学博士学位，现任职于司法鉴定科学研究院法医临床学研究室，长期从事法医临床学的科学研究、司法鉴定工作，以视觉功能障碍的客观评定技术为主要研究方向。主持并参与完成多项国家、省部级课题，在国内外学术刊物上发表论文20余篇，参编《法医眼科学》《神经电生理在法医学鉴定中的应用》《人体损伤致残程度分级适用指南》等专著，参与制定《法医临床检验规范》《法医临床影像学检验实施规范》《视觉功能障碍法医临床鉴定技术规范》等。
毕世亮，男，临朐县中医院CT/MRI室主任。医学影像副主任医师。山东针灸学会医学影像专业委员会委员，山东省卫生信息与健康医疗大数据学会影像技术与人工智能专业委员会常务委员，潍坊中医药第一届医学影像专业委员会副主任委员，潍坊市医学影像专业质量控制中心成员，临朐县法医伤情鉴定特邀影像会诊专家。从事医学影像诊断工作近三十年，具有丰富的医学影像专业的理论和实践经验，擅长CT和MRI影像综合诊断。在核心期刊《山东卫生》及其他医学刊物上发表医学论文多篇，发明实用型专利两项，主编著作三部，参与完成市级科学进步三等奖科研一项。多次荣获临朐县卫生系统先进工作者及优秀共产党员荣誉称号，获得临朐县“最美医生”荣誉称号。
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| 目錄：
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第一章 颅脑、脊髓及周围神经损伤
案例1：外伤性脑梗死致偏瘫
案例2：颅脑外伤致迟发性硬膜下血肿
案例3：脑挫裂伤后遗脑软化灶形成
案例4：颈髓损伤后遗单肢瘫
案例5：外伤与四肢瘫因果关系分析一例
附：损伤参与度范围
附：伤病因果关系的分型
案例6：儿童颅脑损伤致颅骨生长性骨折
案例7：高坠伤致截瘫
附：胸神经前支的节段性分布特征
案例8：伤病共存一例报告
案例9：四肢重要神经损伤致相应肌群肌力降低
案例10：弥散性轴索损伤致单肢瘫
附：DAI的影像学表现
案例11：外伤性癫痫残疾等级评定1例
案例12：颅脑外伤致偏瘫、失语残疾程度评定1例
案例13：颅脑外伤致残疾程度重新评定1例
案例14：脊髓损伤致排尿、排便功能障碍残疾评定1例
案例15：颅脑外伤与烟雾病伤病关系分析1例
案例16：尺神经损伤残疾等级评定1例
案例17：交通事故致颅脑损伤的形成机制分析1例
附：颅脑、脊髓及周围神经损伤所涉及《人体损伤致残程度分级》的有关条文
第二章 头面部损伤
案例1：面部损伤致张口受限
附：张口受限分度
案例2：颅脑外伤致视觉功能障碍法医学鉴定1例
案例3：一眼视力障碍伤病关系分析
案例4：颅脑损伤致中度听力障碍
案例5：颅脑损伤致极重度听力障碍
案例6：颅脑外伤致颈内动脉海绵窦瘘、面瘫、复视
案例7：颅脑外伤致视野缺损、失语残疾等级评定1例
案例8：外伤致发声功能障碍残疾等级评定1例
案例9：颅脑损伤致视觉功能障碍残疾等级评定1例
案例10：眼外伤致人工晶体脱位的损伤程度鉴定1例
案例11：眼损伤后遗视觉功能障碍损伤程度评定1例
第三章 胸、腹部损伤
案例1：外伤致胸廓畸形、胸式呼吸受限
案例2：外伤致主动脉夹层
案例3：胸腹部损伤致脾破裂
案例4：腹部损伤致迟发性脾破裂
案例5：外伤致急性坏疽性胆囊炎
案例6：胸腹联合伤致肾萎缩伤残等级评定1例
附：慢性肾脏病（CKD）肾功能损害分期（《人体损伤致残程度分级》标准P26）
案例7：胸部外伤致肋骨骨折残疾等级重新评定1例
第四章 脊柱、骨盆及四肢损伤
案例1：椎体爆裂骨折、脊髓损伤致截瘫
附：日常生活活动能力项目评定分值表（100分）
案例2：骨盆骨折严重畸形愈合影响骨产道
附：骨盆畸形愈合的影像学判定标准［1］
案例3：外伤致左膝十字韧带、侧副韧带撕裂伤
附：肢体大关节功能丧失程度的评定方法
案例4：外伤致一侧下肢髋、膝关节功能障碍
案例5：外伤致膝关节功能位强直固定
案例6：外伤致跟骨粉碎性骨折
案例7：碾压伤致足弓结构破坏
案例8：肩袖损伤致肩关节功能障碍
案例9：外伤与肩袖损伤因果关系分析
案例10：肱骨近端骨折致骨骺损伤
附：附肢主要各骨骨化点出现及长合时间
案例11：手指挤压伤致手功能障碍
案例12：胫骨开放性、粉碎性骨折致慢性骨髓炎
案例13：外伤致腰椎爆裂骨折、骨性占位
案例14：足外伤致足弓部分破坏残疾等级评定1例
案例15：胫腓骨骨折残疾程度重新评定1例
案例16：外伤致寰椎骨折残疾程度鉴定1例
案例17：骨骺损伤致残疾程度等级重新评定1例
案例18：双侧跟骨粉碎性骨折残疾等级重新评定1例
案例19：桡骨远端骨折致伤方式鉴定1例
第五章 研究前沿
论文1：浅析肩关节功能障碍的法医学鉴定
论文2：浅析膝关节功能障碍的法医学鉴定
论文3：浅析手功能障碍的法医学鉴定
论文4：损伤性听觉功能障碍法医学鉴定
论文5：损伤性视觉功能障碍的法医学鉴定
论文6：浅析肢体周围神经损伤的法医学鉴定
论文7：浅析排尿障碍的法医学鉴定
论文8：颞骨横行骨折致“三联征”的法医学鉴定
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| 內容試閱：
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再 版 前 言
《2022年度全国司法鉴定工作统计分析报告》显示，截至2022年，全国从事法医类司法鉴定业务的司法鉴定机构2314家，其中从事法医临床鉴定的1949家；2022年法医类业务量238.84万件，其中法医临床类121.33万件。无论是鉴定机构数量还是业务总量，法医临床鉴定远超法医类其他类别（法医病理、法医物证、法医精神病、法医毒物），是法医类比重最大的业务鉴定类别。正如著名法医临床学专家夏文涛研究员所言：法医临床在法医类司法鉴定所有领域中与司法实践的关系最为紧密，与人民群众切身利益的联系也最为广泛。由此，不难理解法医临床机构数量与业务总量遥遥领先之原因。按照2020年司法部关于印发《法医类司法鉴定执业分类规定的通知》，法医临床鉴定共涉及九个项目，虽然残疾等级鉴定仅是项目之一，但是残疾程度鉴定又是九个项目中最重要、审判实践中应用最多，同时又是最能体现司法鉴定人能力与水平的试金石。2022年7月出版的《法医临床鉴定典型案例解析》（以下简称“一版”）正是在这种司法实践的现实需求中应运而生。书中主要涉及的是法医临床中残疾程度鉴定的案例，再版虽然加入了部分损伤程度鉴定及致伤方式的案例，但仍然以残疾程度鉴定案例为主。
笔者本人在阅读“一版”的过程中也陆续发现了一些问题，比如，错别字的问题、个别图片注释有误；个别黑白图片难以正确表达题意等。再版除了将个别错字加以改正外，将所有彩图在文本后边集中展示给读者，以期读者能够准确理解案例本意，另外，将原开本“787mm×1092mm 1/16”调整为“850mm×1168mm 1/16”，文中图片适当扩大，这样使读者阅读起来更加轻松自如；另外根据部分读者的意见、建议有针对性地对第一版中发现的个别问题进行修正。此外，书中收录的部分论文体现了法医临床鉴定的前沿、疑难问题，本次再版将书名改为《法医临床鉴定：典型案例与实务前沿》，以更完整展现本书的内容。
2017年施行的《人体损伤残疾程度分级》以及近几年陆续公布的涉及法医临床鉴定的法律、法规、技术规范，对于鉴定人医学与法学理论以及鉴定水平提出了更高要求，凸显了相关基础医学、临床医学，法律、法规及技术规范在法医临床鉴定中的极端重要性，即：虽然法医学属于医学学科，但法医学鉴定的实施必须在相关法律、法规、技术规范的框架下进行，如果违反相关法律、法规即属于程序严重违法，会严重影响审判质效。广东汕头大学医学院法医学教研室于晓军教授在谈到法学与医学在法医学鉴定中地位与作用时，形象地把医学视为法医学之母，把法学视为法医学之父。法律、法规、技术规范在法医学鉴定中的重要性不言而喻！再版《法医临床鉴定：典型案例与实务前沿》（以下简称“再版”）在新加入的20个经典案例中，无论是“讨论”部分还是“评析”部分均有相关技术规范的论述，对于提高鉴定意见的准确性意义非常重大。尤其是增加的部分重新鉴定并改变原“鉴定意见”的案例，此类案例的主要错误在于未遵循相关技术规范进行鉴定而导致“鉴定意见”有误，还有的是因为临床医学知识，尤其是影像知识匮乏导致。“未遵循相关技术规范进行鉴定”实践中比较普遍存在，既存在程序违法，也存在证据明显不足。
新《民事诉讼证据规定》第三十六条规定：人民法院对鉴定人出具的鉴定书中“鉴定所依据的原理、方法”应当进行审查。这里的“原理、方法”主要是指“技术规范”，所依据的“原理、方法”必须具有科学性。如果在鉴定中鉴定人照搬照抄医院出具的影像学报告，没有按照《法医临床影像学检验实施规范》对影像元数据进行阅读、理解、消化、吸收，进而转变为鉴定人自己的东西，即：没有将“医学影像”转化为“法医影像”，那么出具的“鉴定意见”违反技术规范，不具有科学性、客观性，所谓的“鉴定意见”将难以被法庭采信。只有鉴定技术、鉴定手段具有科学性，只有完成由“医学影像”到“法医影像”的跨越，进而完成由“临床医学”到“法医临床学”的跨越，实现“法”与“医”的有机融合。“鉴定意见”方可经得住历史的检验！实际上这也是对鉴定人的一个最基本要求，需要认真思考、对待。就目前情况而言，部分鉴定人只重视医学，轻视法学，这种错误认识必须予以纠正。
“再版”新增案例选用的图片均是在医院影像工作站，或者利用Radi ANT DICOM阅读软件在其元数据中甄别、判断，优中选优的方式选定与原发损伤及转归有关的图像，其更加规范、清晰。
再版增加的案例具有极强的针对性，通过对上述案例的阅读、思维，能够使读者理解并知悉案例本身所蕴藏的深刻含义（以下每章列举两个案例加以说明）。
比如，第一章案例11：“外伤性癫痫残疾等级评定1例”。其核心要义在于：掌握外伤性癫痫的概念、如何正确认定是否属于外伤性癫痫？外伤性癫痫的分度、外伤性癫痫残疾程度评定的原则？了解神经核医学在癫痫定位诊断中的重要作用；第一章案例12：“颅脑外伤致偏瘫、失语残疾程度评定1例”。其核心要义在于：掌握失语的概念、如何正确认定运动性失语、感觉性失语、混合性失语？失语的分型？掌握偏瘫、失语与大脑皮质不同功能区的损害的定位关系，熟悉并掌握语言中枢位于大脑的优势半球。
第二章案例7：“颅脑外伤致视野缺损、失语残疾等级评定1例”。其核心要义在于：了解、掌握视路各段神经纤维损伤所对应的特异性视野异常，或者说了解、掌握视野缺损的特性改变对中枢神经系统损伤的定位诊断的重要意义。了解混合型失语一般会同时伴有“失读”“失写”“失认”等表现，也就是说“混合性失语”的认定要慎重，要结合损伤基础及上述表现。第二章案例8：“外伤致发声功能障碍残疾等级评定1例”。其核心要义在于：掌握发声功能障碍形成的几种原因、客观评定；掌握声音嘶哑所致发声功能障碍的定位与定性。
第三章案例6：“胸腹联合伤致肾萎缩伤残等级评定1例”。其核心要义在于：掌握肾功能障碍的分度（包括单肾），SPECT在确定总肾与分肾功能中的重要作用；掌握CT检查（包括平扫与增强）及其图像后处理（VR与MIP）在确定肾组织形态中的重要作用。第三章案例7：“胸部外伤致肋骨骨折残疾等级重新评定1例”其核心要义在于：通过阅读该案例，使读者清晰，认定肋骨骨折读取元数据非常重要，了解多层螺旋CT扫描并图像重组，骨算法重建骨窗下阅读。关于隐匿性肋骨骨折的最佳复查时间，学术文章报道非常多。笔者经过研究、分析认为，最佳复查时间宜在4周左右，若准确认定是否畸形愈合，宜在6个月之后为宜。
第四章案例14：“足外伤致足弓部分破坏残疾等级评定1例”。其核心要义在于：掌握横弓破坏的损伤基础是Lisfranc关节损伤，通过测量横弓最高点，并与正常足进行比对确定横弓是否具备法医学意义上的破坏。掌握横弓最高点的测量方法，了解双足MSCT扫描并多平面图像重组在确定横弓破坏及横弓角测量中的重要意义。第四章案例15：“胫腓骨骨折残疾程度重新评定1例”。其核心要义在于：重点了解骨不连的概念，可能形成骨不连的情形，如何正确认定骨不连。对于骨不连不可轻易定论，如果具备植骨术的指证，只有通过相应的手术后经影像学检查显示：骨折端膨大、硬化，呈象足样或者骨折端无骨痂，断端分离、萎缩，骨髓腔被致密、硬化的骨质所封闭，方可认定。现代医学的飞速发展昭示：只要手术得当，伤者配合，一般情况下，骨折迟早会得到愈合。
列举上述部分案例并加以说明目的是昭示读者，在阅读案例时注意把握其核心要义，在法医临床鉴定实践中做到触类旁通、举一反三。由于水平所限，文中缺点甚至是错误之处在所难免，敬请大家批评指正，唯有诚恳接受批评、认真修正不足，克服缺点、发扬长处，方可最能接近至善至美。
殷汉池
二○二五年三月
第一版前言
全国人大常委会2005年通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》实施以后，人民法院不再从事具体的鉴定活动。针对这一实际情况，最高人民法院办公厅下发了《最高人民法院办公厅关于印发〈技术咨询、技术审核工作管理规定〉和〈对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定〉的通知》（法办发〔2007〕5号）。该文件对人民法院的司法技术工作作出了详尽的部署，其中关于“技术审核”的内容作了如下阐述：（1）鉴定材料和鉴定对象是否符合鉴定要求、是否具备鉴定条件？（2）鉴定手段、鉴定方法是否科学、鉴定过程是否规范？（3）鉴定意见及分析所依据的事实是否客观全面、特征的解释是否合理、适用的标准是否准确、分析说明是否符合逻辑、鉴定结论的推定是否符合科学规范？对于基层法院来说，法医案件的审核量大、面广，做好这项工作对案件的正确审理尤为重要，对司法技术人员的专业技能要求更高。
2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》与以往标准比较有许多新的理论、观点，对鉴定实践中的一些模糊概念进行了澄清，可操作性强，字里行间体现了《人体损伤致残程度分级》标准制定者的智慧。本人在鉴定报告审查过程中发现部分鉴定案例非常典型，对于法医鉴定具有一定的指导意义，于是进行整理著成本书，其中部分案例是鉴定机构提供的原始资料。
法医学鉴定是一个立论点、找论据，利用医学理论知识和法学知识来论证论点正确与否的过程。其中损伤是基础，病历记录、法医检验及影像学检查及其他辅助检查是佐证。通过科学的分析论证可以达到去伪存真的目的。法医工作者在鉴定中不可照抄、照搬医院的病历、影像学检查报告。要通过读取元数据，结合其他相关材料，判明是新伤还是旧伤，是伤还是病，进而完成由“医学证据”到“法学证据”，或者说由“医学事实”到“法律事实”的跨越。做好这项工作对法医工作者来说显得尤为重要。出版本书的一个重要目的，就是引导法医工作者在鉴定实践中更加注重影像学的重要作用，更加注重客观检查的重要作用。鉴定实践中利用影像学知识可以使许多复杂疑难案件迎刃而解。法医影像学已成为解决疑难案件的尚方宝剑，这方面郭满珍老师是榜样。有的鉴定离开影像资料不能得出或者说不能准确得出鉴定意见。比如第四章案例4，最终认定“部分脾切除”的依据就是增强CT检查证实“脾脏部分组织变性、失去功能”。《人体损伤致残程度分级》标准中对于鉴定时机的要求是：应在原发损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。因此，法医临床工作者要还原伤者损伤时的客观情况，除阅读病历记录外，更重要的是通过阅读当时的影像资料，以还原、明晰损伤当时的损伤程度，进而得出损伤与后果的因果关系，所以要注意观察影像资料的动态变化。有的鉴定需要X线检查、CT、MRI三者结合，进行综合分析。同时，间接证据也很重要，比如，骨折部位的软组织肿胀、挫伤、血肿等，可以成为认定是否属于新鲜骨折的证据之一。另外，像听力损伤中的ABR检查、40Hz听觉相关单位检查、ASSR检查，视觉功能障碍中的UBM检查、OCT检查、ERG检查、VEP检查，眼底照相，以及周围神经损伤中的EMG检查、MNCV检查、SNCV检查等，对于损伤的正确定位、定性与定量具有其他检查无可替代的重要作用。
为便于法医工作者更加直观地了解和掌握案例的核心要义，本书对每个案例引入相关插图，以充分反映出损伤部位的动态学改变及能够起到证据作用的影像学形态变化与灰阶变化，图文并茂、动静结合。全书共引入各类图、表300余幅，当然主要是医学影像学插图，它们对提高“鉴定意见”的准确性意义非常重大。当然，由于受条件限制，在CT与MRI检查对同一损伤事实的相互印证方面尚存在一定缺陷。
每个案例的“讨论”部分所引用的医学基础理论的出处均作了详细标注，目的是让读者更深入地理解掌握相关医学知识，为做好鉴定打下坚实的基础。
本书汇编的是鉴定实践中最常见、最普遍的部分案例，具有一定的指导性与针对性。通过阅读这些案例，假如能够使读者有一个理念上的认同，即鉴定人在鉴定过程中将病历记载、影像学检查及其他客观检查通过缜密的思维、分析、判断转变为自己的语言表述在鉴定报告中，笔者将倍感欣慰。由于编者水平有限，书中缺点、不足，甚至是错误在所难免。若诸位在阅读过程中发现错误敬请批评指正，并及时与本人联系，以免造成不应有的失误，或在再版过程中加以修正。由于受工作条件的限制，个别案例“鉴定意见”没有什么问题，但证据的充分性方面可能存在不足。比如，听力障碍的认定，需要取得四个频率的听阈均值，但40Hz听觉相关单位的检查、ASSR的检查、镫骨肌试验的检查等，就目前来说基层医院，甚至一些三级医院都开展得不尽如人意。像40Hz听觉相关单位，医院往往只给0.5kHz的反应阈。个别案例条文不是很明确，为体现公平、公正，在分析论证及鉴定意见中融入了个人的思考与观点。比如，“碾压伤致足弓结构破坏”一例；还有些损伤或者与治疗损伤有关的手术方式，比如，第一章案例1中的“脑室—腹腔分流术”及案例6中的“脑内囊肿侧脑室造瘘术”在《人体损伤致残程度分级》标准中未查到相关规定，故不再评定等级。在阅读过程中希望读者有甄别地消化、吸收，因为书中有些观点是专家共识、有些是部分省的鉴定执业指引、有的是个人思考。因此，本身就存在不完善的地方，再加之医学科学的飞速发展，鉴定意见并非尽善尽美，在此与大家共同商榷，恳切希望大家提出宝贵意见、建议，甚至是批评指正。
不积小流无以成江海，不及跬步无以至千里。多少个日日夜夜，周末、节假日，工作之余，笔耕不辍，成此拙稿。感谢领导与前辈们的支持与教诲，家人的关心与理解成为我对事业执着追求的不竭动力。
借此机会，感谢司法鉴定科学研究院夏文涛老师、山东高院王曙光主任、潍坊中院吴新明主任的关心与支持。尤其是夏文涛老师百忙之中对部分案例亲自进行修正，对书稿的格式、版面设置等悉心指导，并亲自为本书写序。以至编者方有勇气将此书呈现给读者。同时对在本书编写过程中给予关心、支持和帮助的各位同仁一并表示感谢！
殷汉池
二○二二年五月
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