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| 編輯推薦： |
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本书着重在于提高医护人员及慢病患者的慢病管理相关知识和技能，有效控制病情，提高患者生存质量；具体介绍了高血压病、糖尿病、慢性肾脏病、中风患者的慢病管理的基本流程、中医养护等知识，并通过图片演示患者如何在家中进行康复活动。
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| 內容簡介： |
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慢性非传染性疾病简称慢性疾病，疾病迁延难愈，甚至可能伴随终身。慢病管理是一个基于患者、医师、护士等专业人员共同合作而建立的慢性疾病防治模式。本书内容介绍了慢病管理的基本理论、信息登记与硬件建设、患者检测与评估、慢病管理推广与社区延伸等慢病管理基础知识；具体介绍了高血压病、糖尿病、慢性肾脏病、中风患者的慢病管理的基本流程、中医养护等知识，并通过图片演示患者如何在家中进行康复活动。本书着重在于提高医护人员及慢病患者的慢病管理相关知识和技能，有效控制病情，提高患者生存质量。适合从事慢性病工作的医护人员及慢病患者阅读参考。
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| 關於作者： |
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刘旭生，广东省中医院，肾病科主任，广东省中医院肾病科主任,主任医师,教授,硕士生导师,全国第二批名老中医学术继承人;中华中医药学会肾病专业委会员委员,广东省中西医结合学会肾病专业委员会常委兼秘书,广东省医学会肾病专业委员会委员,广东省科技厅项目评审专家。吴一帆，男，副主任医师，医学博士后，硕士研究生导师。中国民族医药学会肾病分会常委理事兼副秘书长，广东省中西医结合学会肾衰竭专业委员会常委，广东省中医药学会慢病管理专业委员会常委兼秘书。
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| 目錄：
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第一篇
基础篇
第一章慢病管理理论与概述003
第一节慢病管理的由来003
一、慢性疾病的概念003
二、慢病管理的概念003
三、慢病管理的由来004
第二节慢病管理的核心意义005
第三节 慢病管理团队的构建和管理架构007
一、慢病管理团队的构建007
二、慢病管理架构008
第四节慢病管理场地要求010
一、大型慢病管理中心010
二、依托社区为主的慢病管理010
三、网络慢病管理中心011
第二章信息登记与硬件建设012
第一节慢性疾病患者信息登记管理的基本要求012
一、基本概念012
二、目的和意义012
三、基本内容013
四、基本要求013
第二节信息登记的基本流程014
一、填写说明014
二、档案编码方法015
三、档案整理016
第三节信息登记的相关硬件建设016
一、档案室设施建设的基本原则017
二、档案室的建设017
第四节知情同意的重要性与规范语言的使用018
一、知情同意的概念018
二、知情同意的现实意义018
三、知情同意规范语言的使用019
第三章随访与软件和硬件建设020
第一节慢性疾病患者随访的基本要求020
一、随访的分类020
二、随访的基本要求021
第二节慢性疾病患者随访基本流程023
一、首次随访023
二、规律随访024
第三节随访的相关硬件和软件建设024
一、随访的硬件建设025
二、随访的软件建设025
第四节慢性疾病患者随访的沟通技巧与规范语言使用027
一、慢病患者随访的原则027
二、慢病患者随访的方式027
三、慢病患者随访的沟通技巧028
四、慢病随访规范语言的使用031
第四章培训与健康教育033
第一节慢病健康教育基本要求033
一、健康教育033
二、健康教育对象035
三、健康教育团队036
四、健康教育内容037
五、健康教育途径038
第二节健康教育流程图及说明039
一、健康教育需求的评估040
二、制订健康教育计划041
三、提供健康教育资料042
四、设置健康教育宣传栏042
五、开展健康义诊咨询活动042
六、举办健康知识讲座042
七、开展个体化健康教育043
第三节健康教育处方在慢病管理中的运用043
一、健康教育处方043
二、健康教育处方的原则044
三、实施健康宣教处方流程045
第四节慢病教育效果的反馈与评估046
一、评价内容046
二、评价方式046
三、效果评价参考表格047
第五节健康教育的沟通技巧048
一、健康教育遵循的原则048
二、健康教育的方式050
三、健康教育的沟通技巧055
第五章患者检测与评估056
第一节疾病的检测与评估056
一、慢性疾病的检测056
二、慢性疾病的评估056
第二节慢性疾病患者营养评估基本流程057
一、询问患者的疾病史和膳食史058
二、测量和检查患者的体格058
第三节慢性病患者心理评估流程064
一、慢性病的心理病因学研究064
二、慢性病心理评估的概述065
三、心理评估流程066
第四节慢性疾病中医体质评估基本流程068
一、中医体质的概述068
二、中医体质评估070
第五节慢性疾病患者评估的沟通技巧074
一、慢病患者评估的原则074
二、慢病患者评估的沟通技巧074
第二篇 提高篇
第六章质量评价与反馈079
第一节质量评价与反馈的基本要求079
一、概念及目的079
二、原则079
三、基本要求083
第二节质量评价与反馈的基本流程083
一、质量管理方法083
二、质量管理评价的工作与方法084
第三节问题的发现与解决090
一、发现问题090
二、解决问题091
第七章慢病管理推广与社区延伸092
第一节三甲医院慢病管理模式092
一、慢病管理团队092
二、慢病管理的临床路径093
三、患者教育与支持093
四、完善的服务流程093
第二节三甲医院慢病管理向社区的推广及延伸094
一、社区卫生服务机构是开展慢病管理的重要场所094
二、稳定的慢病管理团队是开展慢病管理的基础095
三、三甲医院对社区医院慢病管理的支持095
第三节三甲医院和社区医院的双向转诊096
一、三甲医院和社区医院是基础096
二、双向转诊的途径097
三、双向转诊的制度保障098
第八章数据管理的过程099
一、数据采集100
二、数据记录101
三、数据存储101
第九章慢病管理与临床科研102
第一节临床科研课题执行的基本要求102
一、研究人员的培训102
二、研究过程中的质量控制和质量保障102
三、建立良好的医患关系103
四、数据的收集和管理103
五、档案保存与管理103
六、知情同意103
七、随访104
八、临床试验用药管理105
第二节慢病管理中执行临床科研课题的优势105
一、提高知情同意效率105
二、提高受试者招募效率106
三、提高患者入组率106
四、便于实施临床试验107
五、建立更加完善的随访机制，提高随访率107
六、完善患者诊疗信息108
七、验证和提高数据质量108
八、实现数据实时共享和数据的再利用108
第三节临床科研一体化在慢病管理中的体现109
一、一体化的概念109
二、临床医疗功能的拓展109
三、临床科研功能的提升109
四、疾病管理功能的体现110
第三篇 实践篇
第十章高血压病患者的慢病管理113
第一节高血压病患者慢病管理基本流程113
一、评估113
二、签署知情同意书113
三、纳入高血压病慢病管理系统114
四、定期复诊并参加各种健康宣教讲座等活动114
五、病情变化时可随时联系高血压病慢性门诊随访电话，及时安排就诊114
第二节高血压病患者健康教育要点114
一、高血压健康教育的方式115
二、高血压病健康教育的内容及要点116
第三节中医适宜技术127
一、根据中医体质辨证施膳食127
二、中医辨证分型128
三、中医辨证施治129
四、修身与运动130
五、中医特色治疗131
第十一章糖尿病患者的慢病管理133
第一节糖尿病患者慢病管理基本流程133
第二节糖尿病患者健康教育要点135
一、糖尿病健康教育的方式135
二、糖尿病健康教育的内容及要点137
第三节中医适宜技术142
一、根据中医体质辨证施膳食142
二、推荐的运动导引方法144
三、中医特色治疗144
四、中药丹参离子导入146
五、中医辨证针灸治疗糖尿病肥胖患者146
第十二章慢性肾脏病患者的慢病管理 148
第一节慢性肾脏病患者慢病管理基本流程148
一、拟定纳入排除标准149
二、分层管理标准149
三、循环内管理流程149
四、循环转组标准151
五、结案标准151
六、重新纳入152
第二节慢性肾脏病患者健康教育要点152
一、健康教育原则152
二、营养健康教育要点举例153
第三节中医适宜技术155
一、根据不同分期给予中医药膳155
二、推荐的运动导引方法156
三、中医特色治疗156
第十三章中风患者的慢病管理 158
第一节中风患者慢病管理基本流程158
一、在患者充分知情和自愿基础上纳入慢病管理159
二、中风患者档案建立和资料采集159
三、患者的分层管理160
四、管理方案161
第二节中风患者健康教育要点161
一、中风高危因素的管理161
二、常见症状的管理163
三、常见并发症的管理168
四、常用药物的管理170
第三节中风患者居家布置和居家照护171
一、家居布置171
二、家中康复176
第四节中风中医适宜技术195
一、中药外洗195
二、中药药枕195
三、通腑醒神液保留灌肠196
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| 內容試閱：
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随着社会的发展，人口老龄化问题加剧，慢性非传染性疾病发生率快速上升，已成为威胁我国乃至全世界居民健康的主要问题。
慢性非传染性疾病简称慢性疾病或慢病，其治疗不同于急性疾病，有自身的特点：①疾病迁延难愈，甚至可能伴随终身。②治疗的目标是控制病情，而不是治愈疾病。③疾病的发生、发展与不良生活习惯密切相关，疾病有效控制的关键在于纠正不良生活习惯，而不单纯只是用药。
因此，为了提高医疗服务效率和管理水平，国内外正在积极探索医疗卫生体制的改革，以更好地适应慢性疾病治疗，这场改革中，一个重要的概念就是慢病管理。
慢病管理是一个基于患者、医生、护士和其他学科专业人员共同合作而建立的慢性疾病防治模式。针对慢性疾病发生、发展各个阶段采取相应措施，以团队合作的形式共同对抗疾病，其基本理念是自我管理。该理念认为，慢性疾病防治中，患者应该掌握改变不良生活习惯的知识技巧，掌握疾病和用药的各种必要知识，掌握与医护人员有效沟通的技能，积极主动防治疾病，成为对抗疾病的主角。医护人员以教练员的身份陪伴终身，通过与患者反复沟通，持续教育和正确引导，提高患者的自我管理能力，减少疾病发生、发展的相关危险因素，有效地控制疾病发展，同时减少用药，减少个人社会经济负担。这一理念在国外已有较成熟的模式，带给慢性疾病患者很多帮助，近年来在国内也逐渐兴起。
2012年，我国15个部委联合发布《中国慢性病防治工作规划20122015年》，这是我国第一个国家级慢性病综合防治规划。截至2012年年底，全国已有30个省份累计创建了140个国家级慢性病综合防控示范区；由原卫生部、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心联合发起的全民健康生活方式行动已覆盖全国62.6%的县区。目前，由于缺乏前言统一的慢病管理标准和规范，各地区慢病管理机构所提供的服务和技能水平参差不齐，影响了慢病管理的质量。广东省中医院从2009年开展慢病管理，通过不断摸索，积累了较丰富的慢病管理经验，并撰写发布了与慢病管理相关的首个健康教育地方标准。
为了尽快提高广大医护人员开展慢病管理的水平，让慢病患者获得规范和优质的医疗服务，我们组织编写了本书。本书编写人员均为从事慢病管理第一线工作的医护人员。可以说，本书内容是编写团队多年慢病管理的经验总结，着重在于提高医护人员对慢病管理相关知识和技能的理解及认识，内容丰富、视角独特，注重临床实操性，力求使所编写的内容具有科学性、实用性。
由于编者水平有限，书中难免有疏漏之处，请广大读者批评指正。
编者
于 广东省中医院
2018年3月
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